TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-10-2023 5307031904700001 Egenius Suryono

5307030910670001 Yohanes Jantje Abel

5307033009780001 Matheus S.N. Lus

04-10-2023 5307030107590010 Benediktus Goti

05-10-2023 5307030712630002 Ambrosius Bajo

07-10-2023 5307030105710001 Damasus Noe

5307030711420001 Vinsen Jenewari

5307032307730002 Sergius Boni

5307031902570002 Lusianus Nikodemus

5307031306500002 Servatius

10-10-2023 6406081212570002 Johmas Poring

5307032701800002 Maximilianus Fani

12-10-2023 5307032408780001 Anselmus Nong Luis

6403090107710003 Nikolaus Nong

5307032808740001 Gregorius Beda Koten

13-10-2023 5307032907600002 Bernadus Bura

19-10-2023 5307031009490001 Servasius Mior

5307031102560001 Sisimus Bere

24-10-2023 5307031011500001 Bernadus Heing

5307032911550001 Dionisius Redemtus

 IDENTITAS PESERTA PUSK

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

15-03-1979 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

09-10-1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

30-09-1978 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

01-07-1959 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

07-12-1963 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

01-05-1971 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

01-11-1942 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

23-07-1973 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

19-02-1957 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

13-06-1950 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

12-12-1957 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

27-11-1980 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

24-08-1978 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

20-10-1964 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

28-08-1974 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

29-07-1960 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

10-09-1949 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

11-02-1956 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

10-11-1950 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

29-11-1955 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

Kab. Sikka Dihit_Desa Korowuwu 082144276462

Kab. Sikka Rohot_desa Hepang 0

Kab. Sikka Wolowukak_Desa Iligai 0

Kab. Sikka Napungliti_Desa Iligai 0

Kab. Sikka Lela_Desa Lela 082145892255

Kab. Sikka Wukur_Desa Sikka 0

Kab. Sikka Sikka_Desa Sikka 0

Kab. Sikka Wukur_Desa Sikka 0

Kab. Sikka Napungliti_Desa Iligai 0

Kab. Sikka Sikka_Desa Sikka 0

Kab. Sikka Rohot_Desa Hepang 081329390521

Kab. Sikka Ililewa_Desa Watutedang 081338449216

Kab. Sikka Dorengru_Desa Watutedang 0

Kab. Sikka Baopaat_Desa Baopaat 0

Kab. Sikka Dorengru_Desa Watutedang 0

Kab. Sikka Wolongpaut_Desa Hepang 0

Kab. Sikka Wolo'lora_Desa Boapaat 0

Kab. Sikka Rohot_Desa Hepang 0

Kab. Sikka Wukur_Desa Sikka 0

Kab. Sikka Tarungawang_Desa Iligai 0

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SLTA DOSEN/GURU MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH

TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 FORM UBM

GOLONGAN DARAH
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1