PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN Jalan Poros Bara

PUSKESMAS BARA Kode Pos-97572

SURAT TUGAS
Nomor: 445/154/Pkm-Bara/ST/XII/2023

Pejabat / PemberiTugas : Kepala Puskesmas Bara

Alamat : Jalan Poros Bara

Dengan ini memberi tugas kepada :

1. Nama : MOHTESAR A. UMASUGI, S.Kep.,Ns

NIP : 19960704202203 1 001
Jabatan : Pengelola Program PTM / Admin SPM
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III-b

2. Nama : WIRDA BAHAR TASIDJAWA, S.Kep.,Ns

Nip : 19930307202221 2 001
Jabatan : Pengelola Program TB
Pangkat/Gol : X
Alamat : Bara

Tujuan : Namlea

Maksud : Untuk Mengikuti Kegiatan Evaluasi Kinerja Perangkat

Daerah pada tanggal 13 s/d 14 Desember 2023 Di
Hotel Grand Sarah - Namlea

Lamanya : 2 (dua) hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bara
Pada tanggal : 12 Desember 2023

MUH. GAZALI UMASUGI, AMK

NIP. 19840506 200904 1 002

Lembar : I/II/II/IV
 Korek : 5.1.02.04.01.0003
Nomor : 094/154

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Bara

2 Nama Pegawai Yang Diperintahkan MOHTESAR A. UMASUGI, S.Kep.,Ns

Nip. 19960704202203 1 001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. Pengatur / II-c
b. b. Jabatan b. Pengelola Program TB
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk Mengikuti Kegiatan Evaluasi Kinerja

Perangkat Daerah pada tanggal 13 s/d 14
Desember 2023 di Hotel Grand Sarah – Namlea
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat Berangkat a. Bara

b. TempatTujuan b. Namlea

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Desember 2023
c. Tanggal Kembali c. 14 Desember 2023

8 Pengikut : Umur : Hub. Keluarga / Ket

a. WIRDA BAHAR TASIDJAWA, S.Kep.,Ns a. Staf

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b.1.02.01.2.01.07.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Bara
Pada tanggal : 12 Desember 2023

MUH. GAZALI UMASUGI, AMK

NIP. 19840506 200904 1 002

Berangkat dari : Bara

Pada tanggal : 13 Desember 2023
Ke : Namlea

Kepala Puskesmas Bara

 MUH. GAZALI UMASUGI, AMK
NIP. 19840506 200904 1 002
II. Tiba di : Namlea Berangkat dari : Namlea
Pada tanggal : 13 Desember2023 Ke : Bara
Kepala : Pada tanggal : 14 Desember 2023
Kepala :

Plt,Kepala Dinas Kesehatan Plt,Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Buru Kabupaten Buru

YULIANIS RAHIM,SKM,M.KES YULIANIS RAHIM,SKM,M.KES

NIP. 19730518 200012 2 003 NIP. 19730518 200012 2 003
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(_______________________) (_______________________ )
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(_______________________) (_______________________)
NIP NIP
V. Tiba kembali di : Bara Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 14 Desember 2023 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Bara Plt,Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Buru

MUH. GAZALI UMASUGI, AMK YULIANIS RAHIM,SKM,M.KES

NIP. 19840506 200904 1 002 NIP. 19730518 200012 2 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN:

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara / daerah apabila negara/daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.