Document No.

: HSE-F-VHC-001
HSE
Date : 18 Agustus 2023
FORM Rev : 00
PT. Haekal Inti Pratama VEHICLE INSPECTION Sheet : 1 of 1

No.
NamaPemeriksaan
PengemudiBagian
: luar KendaraanMemenuhi Syarat
: ……………………….. Tidak Memenuhi syarat Keterangan:
Tanggal Inspeksi
1 ………………………..
Body ………………………..
2 Roda / Ban (Velg,baut, kondisi ban)
3 Lampu-lampu
4 Kebocoran / baut longgar
5 Karet dan bingkai wiper kaca
6 Kaca spion kiri kanan
7 Plat Nomor polisi depan belakang
8 Ban Cadangan
9 Pemadam api (opsional)
10 Kebersihan kendaraan
11 Jarak tempuh (Km))
No. Pemeriksaan Bagian Mesin Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat Keterangan

1 Oli Mesin
2 Air Radiator
3 Tali Kipas
4 Minyak rem
5 Minyak / Kabel Kopling
6 Air Battery & terminal Kabel
7 Kabel pada busi, distributor dan coil
8 Minyak power steering
9 Air pembersih kaca
10 Dudukan / bantalan mesin
11 Aki
No. Pemeriksaan Kemudi Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat Keterangan

1 Tempat duduk
2 Sabuk pengaman
3 Rem tangan
4 Setir
5 Pedal dan kerja rem
6 Pedal dan kerja gas
7 Pedal dan kerja kopling
8 Kunci kontak dan sekring (fuse)
9 Penunjuk lampu control oli
10 Penunjuk lampu control charging
11 Penunjuk lampu control rem tangan
12 Penunjuk lampu control kelistrikan
13 Penunjuk lampu control lampu jauh
14 Penunjuk suhu mesin
15 Penunjuk isi bahan bakar
16 Speedometer dan odometer
17 Wiper kaca dan air pembersih
18 Klakson
19 Lampu kecil depan dan belakang
20 Lampu besar jauh dan dekat
21 Lampu sein kanan kiri depan belakang
22 Lampu rem
23 Lampu mundur
24 Lampu kabin
No. Perlengkapan Kendaraan Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat Keterangan
1 STNK dan surat uji kendaraan
2 Dongkrak, tuas pemutar, kunci roda
3 Segitiga pengaman
4 P3K

©2023 HSE-F-VHC-001 / VEHICLE INSPECTION

 5 Tanggal terakhir service
6 Tanggal Service Berikutnya
Diinspeksi oleh : Mengetahui :

……………………….. HSE

©2023 HSE-F-VHC-001 / VEHICLE INSPECTION