A.

INSIDEN
Tanggal :
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi kejadian :
Area :
Skala Kerugian :
B. KORBAN
Nama Jenis Kelamin Divisi Cedera Penanganan

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Kronologi :

Penyebab langsung Penyebab tak langsung

Kondisi bahaya Tindakan bahaya Pribadi Pekerjaan

Saksi :
D. DOKUMENTASI

E. KERUGIAN
1. KERUGIAN PADA MANUSIA
Tak cedera Cedera ringan Cedera sedang Cedera Berat Meninggal / Fatal

*) Tak cedera : Tidak ada cedera dan tidak ada hilang hari kerja
Cedera ringan : Cedera dan mendapat P3K tetapi tidak perlu hilang hari kerja
Cedera sedang : Cedera yang perlu pertolongan medis namun tidak hilang hari kerja
Cedera Berat : Cedera yang perlu pertolongan medis dan hilang hari kerja
Meninggal / Fatal : Korban mengalami cacat permanen / kematian
Bila terdapat cacat, bagian mana yang terdampak?
2. KERUGIAN PADA ASET / MATERIAL / PROSES

3. KERUGIAN PADA KERUSAKAN LINGKUNGAN

DISUSUN OLEH MENGETAHUI

HSE MANAGEMENT