FORM SERAGAM

NAMA :……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
SEKOLAH : ……………………………………………………………………
NO.HP :…………………………………………………………………….

NO URAIAN UKURAN
Seragam Abu-abu Putih
1. Atasan Putih Lengan Pendek S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

2. Atasan Putih Lengan Panjang S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

3. Bawahan Abu-abu Celana Panjang S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

4. Bawahan Abu-abu Rok Pendek S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

5. Bawahan Abu-Abu Rok Panjang S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

Seragam Pramuka
1. Atasan Pramuka Lengan Pendek Putra S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

2. Atasan Pramuka Lengan Panjang Putra S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

3. Atasan Pramuka Lengan Pendek Putri S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

4. Atasan Pramuka Lengan Panjang Putri S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

5. Bawahan Pramuka Celana Panjang 24, 25 ,26 ,27 ,28 ,29 ,30 ,31 ,32
6. Bawahan Pramuka Rok Pendek S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

7. Bawahan Pramuka Rok Panjang S/M/L/XL/XXL/XXXL/XXXXL

Sepatu
1. Ukuran Sepatu 36 , 37 ,38 ,39 ,40 ,41 ,42 ,43,44
45 ,46

*lingkari yang perlu

*ukuran yang sudah dipilih tidak bisa diganti/ditukar
*size chart pada aplikasi besmart.surabaya.go.id
*Seragam abu-abu 1 stel,Seragam Pramuka 1 stel,sepatu
Pemohon,

(………………………………..)