TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI

SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS

WILAYAH KERJA :
NAMA PESERTA :
NIK :
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN :

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh [ ]
ribu rupiah) [ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah Sakit,
atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula [ ]
darah, dan kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) [ ]
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah
menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Desa Burneh Peserta Seleksi Calon Anggota KPPS Pemilu 2024

(……………………………………….) (……………………………………………)
 TANDA TERIMA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN ADHOC
PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

Tingkatan Badann Adhoc : KPPS

Wilayah Kerja :
Nama Peserta :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal dan Jam Pendaftaran :

Selamat Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi KPPS Desa Burneh
Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Pemilu 2024

TANDA TERIMA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN ADHOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

Tingkatan Badann Adhoc : KPPS

Wilayah Kerja :
Nama Peserta :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal dan Jam Pendaftaran :

Selamat Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi Desa Burneh

Kecamatan Burneh Kabupaten Bangkalan Pemilu 2024