ap taspen SURAT PERMOHONAN MUTASI A. Pemohon Nama Jenis Kelamin Laki -laki [-_] Perempuan Tanggal lahir Tgl Bin Tahun NOTASINROINPV Notas Pensiun Rangkap B. Dengan ini mengajukan Permohonan perubahan : Kantor Bayar / Alamat *) sebagai berikut : Kantor Bayar : Kantor Bayar Lama No. Rekening Kantor Bayar Baru No. Rekening . Alamat Lama Kelurahan / Desa Kecamatan Kota / Kabupaten No, Teleport . Alamat Sekarang Kelurahan / Desa Kecamatan Kota / Kabupaten No. Telepor{ Untuk dapat dilakukan pembayaran sesuai dengan alamat / Kantor Bayardimaksud [enUsUs PENSIUNANT IF INFORMASI LANA "Notas (bag! penerima pensun rangkap} iat a se INP (Swami sti) sy Newe = [.PERNVATAAN KUASA Dengan ii saya menyatakan : ‘Memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus mendebet rekening saya dengan nomor : su PTBANK /Giro ‘untuk mengembslikan Seluruh Kelebihan pembayaran vang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ai wars saya menurut ketentuan yang berlaku untuk direditkan kepada PTTASPEN (PERSERO) DDemikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran ,apabila keterangan ang saya berikan ldak benar , aya bersedia menggani semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia ituntut sesual dengan perundang-undangan yang beriaku : 20.0 PEMOHON *) lh Sesul Janis Kim ( ) Adal Melayant Nama elas anda tangan/ capa JelQ)_PT TASPEN (PERSERO) taspen Kantor Cabang Yogyakarta Jl. Ipda Tut Harsono-Timoho No.55 Telp.(0274) 565124, 548134 Fax.(0274) 565125 Persyaratan Pengajuan MUTASI Kantor Bayar/ Kantor Cabang, sebagai berikut : . Pensiun datang langsung . Asli Skep Pensiun + Fotocopy . Asli KARIP + Fotocopy . Asli Buku Rekening + Fotocopy . Pasphoto 3 x 4 = 2 lembar . Mengisi Form Mutasi dan menandatangani (cap tiga jari kiri ) oleh Pemohon 1 2 3 4. Asli KTP & KK + Fotocopy 5 6 7 Yogyakarta, Petugas Costumer Service,