PERSYARATAN PERMINTAAN

PEMBAYARAN ASN AKTIF MENINGGAL AKT

DUNIA (C110 DAN JKM)
2/3

A. FORMULIR
1. Formulir permintaan pembayaran
2. Surat keterangan ahli waris disahkan instansi (AKT 3)
3. Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) gaji bulan kejadian disahkan oleh instansi
4. Formulir wawancara JKK-JKM
5. Formulir Taspen Proteksi Beasiswa

B. PERSYARATAN
1. FOTOKOPI AKTA KEMATIAN yang diterbitkan DUKCAPIL (jika akta kematian sudah
berbacode maka tidak perlu dilegalisir oleh lurah/ kepala desa/ dukcapil)
2. Fotokopi surat nikah dilegalisir oleh KUA/ lurah/ kepala desa/ Dukcapil
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Fotokopi Buku Rekening Pemohon yang masih aktif
5. Fotokopi akta kelahiran anak apabila usia kurang dari 21 tahun
6. Surat keterangan sekolah/ kuliah (bagi yang memiliki anak usia 21 s/d 25 tahun)
7. Fotokopi SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) jika pengangkatan di atas tahun 2000
8. Apabila ahli waris tidak meninggalkan suami/ istri, persyaratan ditambah :
a) Surat penunjukkan wali anak dari Pengadilan Negeri/Agama apabila peserta hanya
meninggalkan anak kandung yang belum dewasa (belum berusia 18 tahun) dan wali selain
kakek/nenek dan saudara kandung
b) Surat keterangan perwalian dari lurah/ kepala desa jika wali anak adalah orang tua/ saudara
kandung/ kakek/ nenek/
c) Formulir surat kuasa ahli waris dari lurah/ kepala desa apabila peserta meninggalkan anak yang
sudah dewasa lebih dari 1 (satu) orang
d) Formulir surat keterangan ahli waris dari lurah/ kepala desa apabila pemohon orang tua kandung
e) Surat penetapan ahli waris yang disahkan Pengadilan Negeri/Agama apabila pemohon ahli
waris bukani istri/suami, Anak, dan orang tua kandung Peserta
9. Nomor HP bagian kepegawaian

C. PERHATIAN
1. Formulir ini harap diisi oleh pemohon dengan huruf cetak
2. Pada proses pengurusan tidak dibebani biaya dalam bentuk apapun dan formulir diperoleh
secara gratis
3. Pemohon adalah ahli waris almarhum/almarhumah
4. Apabila terdapat kendala dalam pengisian hubungi (0274) 565124, 565585, 548154,
565579 atau WA (khusus chat) 0878-8882-5551

D. CATATAN

 Bila ada perbedaan nama pensiunan/istri/suami/pemohon, agar melampirkan Surat Keterangan

beda nama dari lurah/ kepala desa setempat.
 Jika pegawai yang meninggal dunia belum menikah maka diperlukan surat keterangan belum menikah dari
lurah dan instansi
 Wajib membawa asli surat nikah

PT TASPEN (PERSERO) Andal Melayani

KANTOR CABANG YOGYAKARTA
Jl. Ipda Tut Harsono no. 55 Timoho
Yogyakarta Telp. (0274) 565124,
565585, 548154, 565579
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui bahwa:

1. Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini serta pemeriksaan
kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar dan akan menjadi dasar dan bagian dari
kontrak polis yang akan diterbitkan.
2. Apabila ada jawaban yang bertentangan dengan keadaan sebenarnya atau hal-hal yang diketahui oleh Calon Pemegang
Polis/Tertanggung akan tetapi tidak dikemukakan (disembunyikan), termasuk namun tidak terbatas pada riwayat kesehatan atau
penyakit, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini menjadi batal walaupun sebelum penutupan
polis ini terhadap Calon Pemegang Polis /Tertanggung telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.
3. Polis akan berlaku apabila pada saat penyerahan Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi pertama telah dilunasi.
4. Saya bersedia membayar Premi Asuransi ini ke rekening bank perusahaan, atas nama PT Asuransi Jiwa Taspen.
Selanjutnya,
Calon Pemegang Polis/Tertanggung memberikan kuasa kepada dokter, klinik, rumah sakit, ahli waris Calon Tertanggung, perusahaan
asuransi, institusi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon
Tertanggung, untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. Izin atau kuasa tidak menjadi gugur
meskipun Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah meninggal dunia dan menyatakan mengesampingkan berlakuknya ketentuan Pasal
1813 KUH Perdata tentang berakhirnya kuasa, dalam keadaan demikian Calon Pemegang Polis/Tertanggung mewajibkan kepada ahli
waris atau pihak yang berkepentingan dengan manfaat Polis untuk memberikan kuasa seperti yang dimaksud di atas. Salinan/fotokopi
dari kuasa ini sama sahnya dan berlaku seperti dokumen asli.

JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN

Bersama ini saya/Kami menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dengan lengkap dan
benar serta seluruh keterangan telah saya baca dan periksa kembali kebenarannya setelah menandatangani Surat Permohonan Asuransi
Jiwa. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan Asuransi dan tidak terpisahkan
dari Polis yang diminta.

Dibuat dan ditandatangani di Jakarta Pada Tanggal ………

Pemegang Polis Tetanggung

Tanda Tangan Tanda Tangan

…………….. …………….

Tanda Tangan

……………
Tenaga Pemasar: …………..
Kantor Cabang: …………….

Catatan:

1. Tenaga Pemasar wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Underwiriting PT Asuransi Jiwa Taspen dalam hal terdapat
jawab “YA” atas pertanyaan diatas.
2. Validasi pada cetakan SPAJ telah disetujui secara digital oeh Pemegang Polis dan Tertanggung. Mohon untuk menandatangani
dokumen ini sebagai persetujuan secara tertulis.

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Menara Taspen Lantai 11, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2 Jakarta, Indonesia
Telp. +62 21 – 5793 3306 | Fax. +62 21 – 5793 3269
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
Nama Pemegang Polis (KTP) : Gender :
NIK Pemegang Polis : Pekerjaan :
Tempat & tanggal lahir Pemegang Polis : Usia :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP :
Nama Ibu Kandung : Email :
Total Penghasilan Rutin/bulan : No. NPWP :
Total Penghasilan Non Rutin/bulan :
Hubungan dengan Tertanggung :
Nama Tertanggung (KTP) : Gender :
NIK Tertanggung : Pekerjaan :
Tempat dan tanggal lahir Tertanggung : Umur :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP :
Nama Ibu Kandung : Email :
Nama Produk : No. NPWP :
Total Premi : No. Rekening :
Periode Pembayaran : Nama Bank :
Pembayaran Melalui : Cabang :
Nama Pemilik Rekening :

Daftar Ahli Waris / Termaslahat:

No. Nama Gender Hubungan dengan Tertanggung

PERTANYAAN YA TIDAK URAIAN*)

1. Apakah Anda pernah memiliki kebiasaan :

a. Merokok lebih dari 20 batang per hari?

b. Minum Alkohol > 2 gelas per hari?

c. Menggunakan Narkotika atau Obat Terlarang?

2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah mengalami rawat inap lebih dari 1 (satu) hari?

3. Apakah Anda pernah/sedang terdiagnosis, menjalani rawat inap/rawat jalan, disarankan melakukan
pengobatan : stroke, kelumpuhan, serangan jantung, epilepsi, tumor/kanker, HIV, diabetes, TBC,
paru-paru, ginjal, hati, darah tinggi, atau penyakit lainnya?

4. Khusus Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, Berapa minggu usia kehamilan?

b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda?

*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
Tinggi Badan: …. cm Berat Badan: … kg BMI: ..

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Menara Taspen Lantai 11, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2 Jakarta, Indonesia
Telp. +62 21 – 5793 3306 | Fax. +62 21 – 5793 3269