PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

Peningkatan Kualitas Jalan Desa Untuk Aktifitas Ekonomi
(Pertanian dan Wisata)
Kp. Pamegatan Rw. 003 s.d Kp. Kubang Jaya Rw. 006 Kab. Garut Cisurupan
Peningkatan Kualitas Jalan Desa Kp. Pamegatan RT. 01 RW. 03
s.d Kp. KubangJaya RT.06 RW 06
TAHUN ANGGARAN 2023

DESA : CIPAGANTI

KECAMATAN : CISURUPAN

KABUPATEN : GARUT

PROVINSI : JAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2023

 PEMERINTAH DESA CIPAGANTI
KECAMATAN CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Pangauban Km. 05 Desa Cipaganti Kecamatan Cisurupan -Kabupaten Garut-44163

Garut, 24, Februari, 2023

Kepada

Nomor : 900/ /Ds./2023 Yth. Gubernur Jawa Barat

Sifat : Biasa Cq. Kepala DPM- Desa

Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Jawa Barat

Hal : Permohonan Pencairan Bantuan di

Keuangan Kepada Desa dari
Pemerintah Provinsi Jawa Barat Bandung
Tahun Anggaran 2023

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan

Keuangan Kepada Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat, dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa sebesar
Rp. 1.500.000.000,- (Satu Milyar Lima Ratus Juta Rupiah), untuk :
VOLUME ANGGARAN
KEGIATAN
(meter) (Rp)
Kp. Pamegatan Rw. 003 s.d Kp. Kubang Jaya
Rw. 006 Kab. Garut Cisurupan
Peningkatan Kualitas Jalan Desa Kp. Pamegatan 1.316 Rp. 1.500.000.000,-
RT. 01 RW. 03
s.d Kp. KubangJaya RT.06 RW 06

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan

dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Penerimaan
Bantuan Keuangan Provinsi (PBP) tahun anggaran 2023;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama Pemerintah Desa Cipaganti;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) siskeudes dan Manual;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Foto 0% Kegiatan.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA DESA CIPAGANTI
 INDRA GUMILAR
Tembusan Yth :
1. Bupati Garut
2. Kepala DPMD Kabupaten Garut
3. Camat Cisurupan
PEMERINTAH DESA CIPAGANTI
KECAMATAN CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Pangauban Km. 05 Desa Cipaganti Kecamatan Cisurupan -Kabupaten Garut-44163

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PENINGKATAN KUALITAS JALAN DESA UNTUK AKTIFITAS EKONOMI
(PERTANIAN DAN WISATA)
KP. PAMEGATAN RW. 003 S.D KP. KUBANG JAYA RW. 006 KAB. GARUT CISURUPAN
PENINGKATAN KUALITAS JALAN DESA KP. PAMEGATAN RT. 01 RW. 03
S.D KP. KUBANGJAYA RT.06 RW 06
TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 900/ /DS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDRA GUMILAR
Jabatan : Kepala Desa Cipaganti
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Cipaganti
Alamat : Kp. Ciburuy RT. 003 RW. 001 Desa Cipaganti
Kec. Cisurupan Kab. Garut
Nomor KTP : 3205201505700001
Telepon/HP : 085793702946
e-mail : desacipaganti2011@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

Garut, 24 Februari 2023

Kepala Desa,
 Materai Rp10.000

INDRA GUMILAR