LEMBAR ACAK RT

LANGKAH I Jumlah RT
Catat seluruh RT di Kelurahan/Desa ini secara berurutan mulai dari RW pertama dan RT pertama (di
RW tersebut) dan seterusnya hingga semua RT terdaftar

No RW RT No RW RT No RW RT LANGKAH II
1 37 73 1. Pada daftar angka acak di bawah ini, carilah angka yang
2 38 74 sama dengan atau kurang dari Jumlah RT pada LANGKAH I
3 39 75 sebanyak 5 (lima) angka.
4 40 76 2. Mulailah mencari di baris pertama dari kiri ke kanan. Beri
5 41 77 tanda lingkaran angka yang dimaksud
6 42 78 3. Jika masih dibutuhkan, lanjutkan di baris keduadan
7 43 79 seterusnya, juga dari arah kiri menuju kanan
8 44 80
9 45 81 ANGKA ACAK RT
10 46 82 67 78 39 39 84 101 7 33 37 81
11 47 83 8 60 52 71 37 44 93 95 73 33
12 48 84 100 74 104 27 11 22 48 76 71 12
13 49 85 70 71 80 5 62 39 21 41 36 54
14 50 86 59 98 68 99 50 58 103 9 5 80
15 51 87 34 67 2 4 46 42 88 86 98 50
16 52 88 74 18 33 24 56 85 99 99 24 87
17 53 89 91 95 96 75 103 20 78 66 15 70
18 54 90 51 76 72 74 68 91 39 101 46 32
19 55 91 37 74 77 87 64 70 46 42 10 51
20 56 92 77 40 1 32 98 2 90 27 99 37
21 57 93
77 65 72 98 86 11 4 23 63 23
8 38 20 71 17 97 80 75 55 32
22 58 94
34 20 101 79 92 80 31 66 44 92
23 59 95
96 96 70 69 13 75 50 99 93 57
24 60 96
98 54 84 98 7 51 70 24 2 102
25 61 97
67 86 55 54 20 98 100 34 96 34
26 62 98
50 55 103 55 25 5 22 43 4 41
27 63 99
74 92 3 73 47 103 10 73 86 31
28 64 100
88 24 59 92 30 60 24 15 41 95
29 65 101 104 78 108 22 39 107 91 36 7 46
30 66 102 102 55 94 99 57 52 66 50 90 4
31 67 103 58 26 56 68 44 40 20 95 107 61
32 68 104 82 25 50 94 66 104 10 100 59 53
33 69 105 65 32 52 82 66 92 108 32 12 34
34 70 106 45 79 77 15 48 56 99 16 103 21
35 71 107 60 26 75 22 104 39 56 17 87 59
36 72 108
LANGKAH III Salinlah nama RT/RW terpilih pada kolom di
bawah ini
RT TERPILIH Kabupaten/Kota
NO ANGKA ACAK RW RT Kecamatan
1 Desa/Kelurahan
2
3 Mengetahui,
4 Lurah/Kades/Pejabat terkait
5

Nama Pewawancara :

(Nama, TTD, dan No. Telp)

 LEMBAR ACAK KK
1. Catat seluruh Nama Kepala Keluarga (KK) di lingkungan RT ini secara lengkap menurut daftar yang ada di RT dan urutkan sesuai Alfhabet/abjad
2. Jika tidak ada daftar KK, mintalah kepada pengurus RT untuk menyebutkan nama-nama KK yang tinggal di RT tersebut

No Nama KK No Nama KK No Nama KK

1 65 129
2 66 130
3 67 131
4 68 132
5 69 133
6 70 134
7 71 135
8 72 136
9 73 137
10 74 138
11 75 139
12 76 140
13 77
RW RT Jumlah KK
14 78
15 79
16 80
17 81
18 82 LANGKAH II
19 83 1. Pada daftar ANGKA ACAK di bawah ini, carilah 2 (dua)
20 84 angka yang sama dengan atau kurang dari jumlah KK yang
telah didaftar.
21 85
22 86 2. Mulailah mencari dari baris pertama, dari kiri ke kanan.
23 87 Lingkari pada angka yang dimaksud. Jika masih
24 88 dibutuhkan, lanjutkan acak dari angka terpilih
sebelumnya. Cari di baris berikutnya dst, juga dari kiri ke
25 89
kanan.
26 90
3. Nama KK terpilih adalah 2 (dua) nama KK yang sudah
27 91
dilingkari sesuai dengan angka dari hasil acak
28 92
4. Salin Nama KK terpilih ke Daftar KK Terpilih
29 93
30 94
31 95 ANGKA ACAK KK
32 96 98 5 84 63 73 95 120 131 54
33 97
89 62 43 39 88 52 14 44 72
106 31 57 121 119 87 67 131 9
34 98
43 115 110 9 11 98 134 20 118
35 99
23 25 113 139 19 137 57 84 54
36 100
30 46 69 46 13 58 112 118 3
37 101
80 85 49 30 66 28 13 127 68
38 102
49 139 73 113 35 17 44 16 115
39 103
129 81 138 126 58 76 45 89 16
40 104 12 131 109 129 129 63 10 19 87
41 105 45 85 22 10 22 1 92 113 84
42 106 102 80 105 83 103 72 60 110 20
43 107 37 124 28 112 33 23 139 122 97
44 108 6 48 59 64 44 122 139 16 22
45 109 48 97 33 129 21 122 27 41 86
46 110
47 111 DAFTAR KK TERPILIH
48 112 NO. NAMA KK
49 113 1
50 114 2
51 115
52 116
53 117
54 118 Kabupaten/Kota :
55 119 Kecamatan :
56 120 Desa :
57 121
58 122 Mengetahui,
59 123 Ketua RT/Sekretaris RT/Tokoh RT
60 124
61 125
62 126
63 127
64 128
(Nama, TTD, dan No. Telp)
 LEMBAR ACAK KK
1. Catat seluruh Nama Kepala Keluarga (KK) di lingkungan RT ini secara lengkap menurut daftar yang ada di RT dan urutkan sesuai Alfhabet/abjad
2. Jika tidak ada daftar KK, mintalah kepada pengurus RT untuk menyebutkan nama-nama KK yang tinggal di RT tersebut

No Nama KK No Nama KK No Nama KK

1 65 129
2 66 130
3 67 131
4 68 132
5 69 133
6 70 134
7 71 135
8 72 136
9 73 137
10 74 138
11 75 139
12 76 140
13 77
RW RT Jumlah KK
14 78
15 79
16 80
17 81
18 82 LANGKAH II
19 83 1. Pada daftar ANGKA ACAK di bawah ini, carilah 2 (dua)
20 84 angka yang sama dengan atau kurang dari jumlah KK
yang telah didaftar.
21 85
22 86 2.Mulailah mencari dari baris pertama, dari kiri ke kanan.
23 87 Lingkari pada angka yang dimaksud. Jika masih
24 88 dibutuhkan, lanjutkan acak dari angka terpilih
sebelumnya. Cari di baris berikutnya dst, juga dari kiri ke
25 89
kanan.
26 90
3.Nama KK terpilih adalah 2 (dua) nama KK yang sudah
27 91
dilingkari sesuai dengan angka dari hasil acak
28 92
4.Salin Nama KK terpilih ke Daftar KK Terpilih
29 93
30 94
31 95 ANGKA ACAK KK
32 96 14 61 88 98 96 107 6 119 58
33 97
108 48 95 22 46 15 87 135 46
20 16 31 113 128 98 111 76 124
34 98
127 129 37 92 140 15 91 131 98
35 99
58 96 29 105 97 55 28 72 66
36 100
43 17 59 119 116 22 95 85 37
37 101
44 91 128 48 8 10 105 59 67
38 102
53 125 107 113 126 122 101 60 102
39 103
13 84 109 84 106 88 116 55 16
40 104 86 54 117 83 83 83 69 125 30
41 105 71 29 122 88 127 67 84 52 54
42 106 126 108 26 9 32 84 83 57 81
43 107 104 18 123 110 115 102 50 31 92
44 108 49 61 105 129 123 32 72 112 94
45 109 59 20 68 28 136 90 16 130 21
46 110
47 111 DAFTAR KK TERPILIH
48 112 NO. NAMA KK
49 113 1
50 114 2
51 115
52 116
53 117
54 118 Kabupaten/Kota :
55 119 Kecamatan :
56 120 Desa :
57 121
58 122 Mengetahui,
59 123 Ketua RT/Sekretaris RT/Tokoh RT
60 124
61 125
62 126
63 127
64 128
(Nama, TTD, dan No. Telp)
 LEMBAR ACAK KK
1. Catat seluruh Nama Kepala Keluarga (KK) di lingkungan RT ini secara lengkap menurut daftar yang ada di RT dan urutkan sesuai Alfhabet/abjad
2. Jika tidak ada daftar KK, mintalah kepada pengurus RT untuk menyebutkan nama-nama KK yang tinggal di RT tersebut

No Nama KK No Nama KK No Nama KK

1 65 129
2 66 130
3 67 131
4 68 132
5 69 133
6 70 134
7 71 135
8 72 136
9 73 137
10 74 138
11 75 139
12 76 140
13 77
RW RT Jumlah KK
14 78
15 79
16 80
17 81
18 82 LANGKAH II
19 83 1. Pada daftar ANGKA ACAK di bawah ini, carilah 2 (dua)
20 84 angka yang sama dengan atau kurang dari jumlah KK
yang telah didaftar.
21 85
22 86 2.Mulailah mencari dari baris pertama, dari kiri ke kanan.
23 87 Lingkari pada angka yang dimaksud. Jika masih
24 88 dibutuhkan, lanjutkan acak dari angka terpilih
sebelumnya. Cari di baris berikutnya dst, juga dari kiri ke
25 89
kanan.
26 90
3.Nama KK terpilih adalah 2 (dua) nama KK yang sudah
27 91
dilingkari sesuai dengan angka dari hasil acak
28 92
4.Salin Nama KK terpilih ke Daftar KK Terpilih
29 93
30 94
31 95 ANGKA ACAK KK
32 96 124 45 78 92 110 124 99 19 32
33 97
68 117 97 108 40 72 4 62 120
72 113 127 31 63 82 14 59 10
34 98
21 51 59 101 71 45 109 103 58
35 99
82 24 61 31 108 27 26 79 110
36 100
107 120 68 57 132 128 91 123 123
37 101
102 125 23 54 76 122 15 132 105
38 102
84 115 65 13 94 52 60 3 5
39 103
116 27 31 21 120 101 62 31 90
40 104 62 86 2 139 65 61 64 71 106
41 105 56 79 15 29 11 91 85 7 113
42 106 118 67 85 78 127 82 124 86 11
43 107 125 9 47 95 125 92 50 85 24
44 108 135 129 23 58 26 133 129 87 36
45 109 45 23 34 73 63 53 70 20 34
46 110
47 111 DAFTAR KK TERPILIH
48 112 NO. NAMA KK
49 113 1
50 114 2
51 115
52 116
53 117
54 118 Kabupaten/Kota :
55 119 Kecamatan :
56 120 Desa :
57 121
58 122 Mengetahui,
59 123 Ketua RT/Sekretaris RT/Tokoh RT
60 124
61 125
62 126
63 127
64 128
(Nama, TTD, dan No. Telp)
 LEMBAR ACAK KK
1. Catat seluruh Nama Kepala Keluarga (KK) di lingkungan RT ini secara lengkap menurut daftar yang ada di RT dan urutkan sesuai Alfhabet/abjad
2. Jika tidak ada daftar KK, mintalah kepada pengurus RT untuk menyebutkan nama-nama KK yang tinggal di RT tersebut

No Nama KK No Nama KK No Nama KK

1 65 129
2 66 130
3 67 131
4 68 132
5 69 133
6 70 134
7 71 135
8 72 136
9 73 137
10 74 138
11 75 139
12 76 140
13 77
RW RT Jumlah KK
14 78
15 79
16 80
17 81
18 82 LANGKAH II
19 83 1. Pada daftar ANGKA ACAK di bawah ini, carilah 2 (dua)
20 84 angka yang sama dengan atau kurang dari jumlah KK
yang telah didaftar.
21 85
22 86 2.Mulailah mencari dari baris pertama, dari kiri ke kanan.
23 87 Lingkari pada angka yang dimaksud. Jika masih
24 88 dibutuhkan, lanjutkan acak dari angka terpilih
sebelumnya. Cari di baris berikutnya dst, juga dari kiri ke
25 89
kanan.
26 90
3.Nama KK terpilih adalah 2 (dua) nama KK yang sudah
27 91
dilingkari sesuai dengan angka dari hasil acak
28 92
4.Salin Nama KK terpilih ke Daftar KK Terpilih
29 93
30 94
31 95 ANGKA ACAK KK
32 96 101 12 120 6 9 43 63 58 106
33 97
111 30 42 115 97 38 99 82 92
32 56 17 2 106 120 28 23 115
34 98
26 133 34 95 29 97 10 104 26
35 99
77 116 124 74 55 126 134 59 99
36 100
55 30 64 93 42 62 65 70 67
37 101
4 48 46 114 138 73 23 65 23
38 102
80 84 87 123 16 91 51 88 85
39 103
42 55 103 37 127 20 105 94 92
40 104 97 64 47 124 54 25 56 106 109
41 105 119 13 118 138 19 112 77 130 110
42 106 97 88 31 45 79 76 12 41 137
43 107 12 93 126 90 3 20 28 63 92
44 108 4 100 137 138 131 97 60 67 85
45 109 130 16 127 117 64 9 132 76 32
46 110
47 111 DAFTAR KK TERPILIH
48 112 NO. NAMA KK
49 113 1
50 114 2
51 115
52 116
53 117
54 118 Kabupaten/Kota :
55 119 Kecamatan :
56 120 Desa :
57 121
58 122 Mengetahui,
59 123 Ketua RT/Sekretaris RT/Tokoh RT
60 124
61 125
62 126
63 127
64 128
(Nama, TTD, dan No. Telp)
 LEMBAR ACAK KK
1. Catat seluruh Nama Kepala Keluarga (KK) di lingkungan RT ini secara lengkap menurut daftar yang ada di RT dan urutkan sesuai Alfhabet/abjad
2. Jika tidak ada daftar KK, mintalah kepada pengurus RT untuk menyebutkan nama-nama KK yang tinggal di RT tersebut

No Nama KK No Nama KK No Nama KK

1 65 129
2 66 130
3 67 131
4 68 132
5 69 133
6 70 134
7 71 135
8 72 136
9 73 137
10 74 138
11 75 139
12 76 140
13 77
RW RT Jumlah KK
14 78
15 79
16 80
17 81
18 82 LANGKAH II
19 83 1. Pada daftar ANGKA ACAK di bawah ini, carilah 2 (dua)
20 84 angka yang sama dengan atau kurang dari jumlah KK
yang telah didaftar.
21 85
22 86 2.Mulailah mencari dari baris pertama, dari kiri ke kanan.
23 87 Lingkari pada angka yang dimaksud. Jika masih
24 88 dibutuhkan, lanjutkan acak dari angka terpilih
sebelumnya. Cari di baris berikutnya dst, juga dari kiri ke
25 89
kanan.
26 90
3.Nama KK terpilih adalah 2 (dua) nama KK yang sudah
27 91
dilingkari sesuai dengan angka dari hasil acak
28 92
4.Salin Nama KK terpilih ke Daftar KK Terpilih
29 93
30 94
31 95 ANGKA ACAK KK
32 96 62 126 99 18 88 18 123 6 100
33 97
65 5 119 74 104 110 19 34 72
59 108 115 4 2 23 4 109 122
34 98
46 9 97 133 39 28 61 9 47
35 99
139 107 28 53 108 119 116 16 12
36 100
127 80 28 44 34 48 48 10 56
37 101
49 35 97 128 128 6 55 107 43
38 102
69 76 77 60 90 74 134 79 73
39 103
98 70 6 116 54 5 120 133 63
40 104 62 43 139 71 33 36 98 55 61
41 105 124 48 86 21 121 46 5 48 115
42 106 84 27 99 107 31 13 100 140 92
43 107 43 106 92 131 128 66 79 38 112
44 108 104 26 58 121 54 133 140 18 86
45 109 66 2 3 69 53 58 126 77 126
46 110
47 111 DAFTAR KK TERPILIH
48 112 NO. NAMA KK
49 113 1
50 114 2
51 115
52 116
53 117
54 118 Kabupaten/Kota :
55 119 Kecamatan :
56 120 Desa :
57 121
58 122 Mengetahui,
59 123 Ketua RT/Sekretaris RT/Tokoh RT
60 124
61 125
62 126
63 127
64 128
(Nama, TTD, dan No. Telp)