SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT ORGANISASI TERLARANG DAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Fakultas/Jurusan : .........................................................................................................

Semester : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau hukuman kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba
3. Tidak pernah menjadi pengurus dan atau anggota serta terlibat dalam organisasi yang
bertentangan dengan ideologi pancasila
4. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

...........................,.......................... 2024
Yang membuat Pernyataan,

Nama…………………………..
NIM.