KOPERASI JASA ANGKUTAN UMUM ORANG DAN ANGKUTAN UMUM BARANG

“ ALAS ROBAN BERKAH ”

BADAN HUKUM : 518.21 / 463 / XIV.3 / VII / 2015
Sekretariat : Perum Griya Banyuputih Asri RT. 05/01 Banyuputih 085 290 522 830
Kantor : Terminal Bus Limpung No: B.71 Limpung - Batang 082 325 709 157
Facebook / e-mail : pt.alasrobangroup@gmail.com

Lampiran Form 6

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN

ANGKUTAN BARANG UMUM
KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH
PEMENUHAN ASPEK TIAP
FOTO/DOKUMEN DOKUMEN YANG ELEMEN
NO URAIAN
MENDUKUNG HARUS ADA TIDAK KETERANGA
ADA
ADA N
1 2 3 4 5 6 7
1. KOMITMEN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN
1 Deskripsi Komitmen dan Kebijakan Keselamatan
yang terdokumentasikan, tertulis dan
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan yang
memuat visi, misi dan tujuan yang hendak di capai Dokumen Visi/ Misi
dan mempunyai sasaran keselamatan untuk (Form 1a)
Ada/Tidak Ada
√
mendukung perwujudan kebijakan keselamatan
perusahaan menuju peningkatan berkelanjutan

2 Seleruh pemegang kepentingan atau bagian

perusahaan mempunyai peranserta keterlibatan Dokumen Komitmen
(Form 1b)
Ada/Tidak Ada √
aktif dalam meningkatkan kinerja perusahaan
2. PENGORGANISASIAN
1 Deskripsi perusahaan mempunyai struktur
organisasi pengelolaan dibidang keselamatan Struktur Organisasi
seperti unit manajemen keselamatan atau petugas
(Form 2a)
Ada/Tidak Ada √
keselamatan
2 Perusahaan dapat menjabarkan uraian tugas dan
fungsi di masing-masing jabatan pada struktur Prosedur Pengorganisasian
organisasi hubungan antar struktur (Form2b)
Ada/Tidak Ada √
organisasi/menetapkan Standar Prosedur

3. MANAJEMEN BAHAYA RESIKO

1 Deskripsi manajemen bahaya dan
resiko/perusahaan telah melakukan prosedur
identifikasi bahaya dan pengendalian resiko yang
SOP Manajemen bahaya dan
sesuai dengan karakteristik bahaya yang ada, (Form 3a)
resiko Ada/Tidak Ada √
memiliki matrik penilaian bahaya dan resiko matrik
identifikasi bahaya penilaian dan pengendalian
resiko
2 Semua potensi bahaya telah dicatat, dilaporkan dan
dikomunikasikan kepada semua pihak yang Dokumen Matrik Penilaian
berhubungan dengan keselamatan (Form 3b) Bahaya dan Resiko √
Ada/Tidak Ada

4. FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

1. Perusahaan melengkapi kegiatan operasional
SOP Pemeriksaan
angkutan dengan menyediakan fasilitas
pemeliharaan dan perbaikan kendaraan bermotor
(Form4a) Kendaraan Ada/Tidak √
Ada
yang digunakan untuk mendukung kegiatan
2. Pemeliharaan dan perbaikan kendaraan dengan
menyediakan sarana prasarana pendukung yang
memadai untuk mendukung keselamatan seperti (Form 4b)
bengkel, klinik, ruang istirahat pengemudi, ruang
parkir, fasilitas penyimpanan suku cadang
Dokumen, Denah Fasilitas
Foto Dokumentasi/ Perbaikan Ada/Tidak Ada √
Denah Fasilitas
Perbaikan

5. DOKUMEN DAN DATA

1. Memiliki standar prosedur terkait dokumen dan
data Dokumentasi dan Data
(Form 5)
Ada/Tidak Ada √
 PEMENUHAN ASPEK TIAP
FOTO/DOKUMEN DOKUMEN YANG ELEMEN
NO URAIAN
MENDUKUNG HARUS ADA TIDAK KETERANGA
ADA
ADA N
1 2 3 4 5 6 7
6. PENINGKATAN KOMPETENSI DAN PELATIHAN
1. Perusahaan telah memiliki standar prosedur
pelatihan dan kompetensi pengemudi SOP Pelatihan dan
(Form 6) Kompetensi Pengemudi √
Ada/Tidak Ada

2. Perusahaan melakukan program pembinaan dan

pelatihan bagi tenaga kerjanya secara berkala Jadwal Pelatihan dan
sesuai dengan kebutuhan khusus yang mengandung (Lampiran Jadwal) Kompetensi Pengemudi √
resiko tinggi Ada/Tidak Ada

7. TANGGAP DARURAT
1. Perusahaan telah memiliki prosedur keadaan
darurat yang mungkin timbul dalam kegiatan SOP Tanggap Darurat
(Form 7a,7b,7c)
Ada/Tidak Ada √
operasional perusahaan

2. Tersedianya peralatan emergency darurat

Foto Peralatan Peralatan Emergency
emergency Ada/Tidak Ada √

8. PELAPORAN KECELAKAAN INTERNAL

1. Perusahaan telah memiliki Standar Prosedur
pelaporan dan investigasi kecelakaan SOP Pelaporan dan
Penyelidikan sebab
(Form 8)
terjadinya Kecelakaan √
Ada/Tidak Ada

2. Perusahaan telah mempunyai formulir Standar

Pelaporan Kecelakaan Formulir Pelaporan Form Laporan Kecelakaan
Kecelakaan Kerja Ada/Tidak Ada √

9. MONITORING DAN EVALUASI

1. Perusahaan telah melakukan prosedur monitoring SOP Monitoring dan
system manajemen keselamatan berkala pada (Form 9) Evaluasi Ada/Tidak √
perusahaan dan prosedur ketidaksesuaian Ada
2. Perusahaan telah melakukan evaluasi dari
monitoring system manajemen keselamatan dan
laporan hasil audit internal Form Permintaan tindakan
Formulir permintaan
tindakan
perbaikan/pencegahan √
Ada/Tidak Ada

10. PENGUKURAN KINERJA

1. Perusahaan telah memiliki pengukuran kinerja atau
melakukan pengukuran kinerja tingkat keselamatan Form Statistik Kecelakaan
pelayanan angkutan dengan menghitung Accident (Form 10) Accident Rate (AR) √
Rate (AR) Ada/Tidak Ada

2. Perusahaan telah melakukan pengukuran kinerja

tingkat keselamatan dengan menghitung Saverity Formulir statistik
Formulir statistik
Index (SI)
kecelakaan
kecelakaan Saverity Index √
(SI) Ada/Tidak Ada

Menyatakan bahwa seluruh Dokumen Stadart Manajemen Keselamatan (SMK) benar adanya dan
akan kami penuhi 3 bulan setelah ijin diterbitkan

Batang, 19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 KOPERASI JASA ANGKUTAN UMUM ORANG DAN ANGKUTAN UMUM BARANG
“ ALAS ROBAN BERKAH ”
BADAN HUKUM : 518.21 / 463 / XIV.3 / VII / 2015
Sekretariat : Perum Griya Banyuputih Asri RT. 05/01 Banyuputih 085 290 522 830
Kantor : Terminal Bus Limpung No: B.71 Limpung - Batang 082 325 709 157
Facebook / e-mail : pt.alasrobangroup@gmail.com

FORM 1a

KOMITMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI

ALAS ROBAN BERKAH

Kualitas pelayanan prima merupakan bentuk komitmen kami terhadap aspek

keselamatan yang juga merupakan tujuan Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi
Alas Roban Berkah
1. Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah bersedia
mematuhi seluruh peraturan lalu lintas yang berlaku dan melakukan tindakan
pencegahan terhadap terjadinya kecelakaan.
2. Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah akan selalu
proaktif dalam meminimalisir bahaya dan resiko apabila terjadi kecelakaan.
3. Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah berkomitmen
dalam memberikan pelatihan secara rutin kepada pengemudi dan mekanik
4. Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah berkomitmen
dalam memberikan pelatihan tanggap darurat dalam mengantisipasi apabila terjadi
kecelakaan.

Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah akan membuat system
informasi dan komunikasi antara seluruh karyawan dan penumpang serta pihak lainnya.
Pengawasan terhadap keselamatan merupakan tanggung jawab seluruh personil dan
manajemen untuk memastikan bahwa keselamatan merupakan hal penting.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 1b

VISI DAN MISI KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI

ALAS ROBAN BERKAH
Visi:

Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah mempunyai visi
sebagai berikut: Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah
sebagai layanan angkutan yang menghubungkan antara Propinsi dengan kualitas prima,
handal dan selamat.

Misi:

Misi merupakan pernyataan tentang apa yang harus dikerjakan oleh perusahaan
angkutan dalam usaha mewujudkan visi tersebut. Dalam menjalankan visi dan mencapai
sasaran yang hendak dicapai, Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban
Berkah melaksanakan misi:
a. Memberikan jasa layanan angkutan jalan dengan kualitas terbaik;
b. Mengutamakan aspek keselamatan dalam segala aspek;
c. Membangun layanan angkutan yang nyaman, tepat waktu dan kompetitip untuk
kepuasan pelanggan.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 2a

UNIT MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM

KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Pimpinan
Perusahaan

Unit
Manajemen
Keselamatan

Koordinator
Koordinator Koordinator
Bidang
Biidang SDM Mekanik
Kendaraan

Anggota Anggota Anggota

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 2b

UNIT MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM

KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 3a

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO PERUSAHAAN ANGKUTAN

BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Melaksanakan keseluruhan identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian bahaya dan

resiko didokumentasikan dan diperbaharui sebagai acuan penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan di lingkungan Perusahaan dengan mencatat bahaya dan resiko yang
mencakup:

Identifikasi factor Identifikasi Identifikasi Identifikasi track

bahaya dan resiko perilaku kecenderungan r ecor d para karyawan
berbahaya tingkat bahaya
Identifikasi factor Identifikasi Identifikasi Identifikasi track record
bahaya dan resiko perilaku berbahaya kecenderungan para karyawan yang
yang terjadi jika tingkat bahaya dari bertanggung jawab atas
seseorang masing-masing pelaksanaan system
melakukan hal faktor manajemen
tertentu keselamatan

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 3b

EVALUASI TERHADAP PENERAPAN PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN

KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN
BERKAH
1. Peralatan dan seleksi kendaraan bermotor:
Peralatan yang digunakan sesuai dengan standard an kendaraan bermotor yang telah
melalui uji kelayakan oleh tim teknisi yang professional atau yang berkompeten.
2. Prosedur perawatan kendaraan bermotor:
Pelaksanaan Prosedur perawatan kendaraan bermotor yang diberlakukan berdasarkan
fungsi Sistem Manajemen Keselamatan.
3. Rute:
Pelaksanaan Evaluasi terhadap rute penting dilakukan untuk memastikan kendaraan
bermotor aman saat melewati rute tersebut
4. Analisis Kecelakaan:
Pelaksanaan Analisis kecelakaan untuk mengetahui factor penyebab secara
menyeluruh sehingga kecelakaan serupa tidak terulang kembali
5. Jam Kerja:
Ketersediaan jam kerja dan jadwal perjalanan
6. Gawat Darurat:
Pelaksanaan evaluasi terhadap penanganan tanggap darurat jika terjadi kecelakaan
serta memberikan pengetahuan dan keterampilan untuk mengatasi situasi kecelakaan
yang terjadi.
7. Lingkungan:
Pelaksanaan Evaluasi terhadap aspek lingkungan (jalan, cuaca dan lainnya)

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 4a

FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN BERMOTOR

PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Perusahaan memiliki fasilitas pemeliharaan dan perbaiakan kendaraan bermotor

dan/atau dikuasai perusahaan beserta prosedur pemeliharaan dan perbaikan:

1. Fasilitas pemeliharaan dan perbaiakan yang dimiliki/dikuasai perusahaan;

2. Kelaikan armada angkutan;
3. Prosedur pemeriksaan kendaraan bermotor; dan
4. Penyediaan tenaga pengemudi dan mekanik yang kompeten

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 4b

PENYEDIAAN FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN BERMOTOR

PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Menyediakan fasilitas pemeliharaan dan perbaikan kendaraan bermotor sebagai syarat

utama keselamatan berupa fasilitas penyimpanan suku cadang serta pemeliharaan dan
perbaikan kendaraan bermotor yang digunakan untuk mendukung kegiatan perusahaan:

1. Fasilitas pemeriksaan dan pemantauan fisik kendaraan bermotor, fasilitas Perusahaan

Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah memiliki/menguasai tempat
untuk memeriksa dan merawat kendaraan bermotor dengan luas 224 m 2 dan
dilengkapi dengan peralatan pendukung.
2. Fasilitas penyediaan sarana pendukung yang memadai untuk keselamatan angkutan
3. Fasilitas penyimpanan suku cadang

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 5

DOKUMENTASI PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN

BERKAH

1. Semua elemen Sistem Manajemen Keselamatan telah didokumentasikan dan

dikendalikan (diatur dan didistribusikan/diidentifikasi) oleh unit yang membidangi
manajemen keselamatan atau petugas keselamatan

2. Seluruh dokumentasi dan formulir yang digunakan dalam penerapan Sistem

Manajemen Keselamatan telah diidentifikasi dan dikendalikan. Pengendalian
dokumentasi termasuk didalamnya mengenai tata cara persetujuan dokumen,
penerbitan, penyimpanan dan pemusnahan dokumen

3. Seluruh dokumen dan dokumentasi tersedia saat diperlukan dalam kondisi

operasional termasuk saat keadaan darurat.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 6

PENINGKATAN KOMPETENSI DAN PELATIHAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG

UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Semua personil Perusahaan Angkutan Barang Umum Koperasi Alas Roban Berkah yaitu
awak kendaraan bermotor dan mekanik sudah mempunyai kompetensi yang sesuai
dengan posisi mereka masing-masing. Total personil yang sudah mempunyai kompetensi
berjumlah 16 orang dengan rincian paling sedikit:

1. Pengemudi 5 Orang
2. Pengemudi Cadangan 1 Orang
3. Kondektur 5 Orang
4. Pembantu Pengemudi 2 Orang
5. Mekanik 3 Orang

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 7a

TAHAPAN PENANGANAN KEADAAN DARURAT PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG

UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

1. Emergency Response Plan

a. Perusahaan telah melakukan identifikasi /membuat/mengembangkan prosedur
semua potensi keadaan darurat yang mungkin timbul dalam kegiatan operasi
angkutan;
b. Mengidentifikasi program kesiagaan tanggap darurat dan persyaratan standar yang
akan digunakan sesuai dengan kemampuan dan sumber daya yang ada dan
membentuk tim tanggap darurat.

2. Emergency Response Operation

a. Menerapkan peran/tanggungjawab /wewenang/ program pelatihan/komunikasi
tim tanggap darurat;
b. Melengkapi fasilitas tanggap darurat untuk mengendalikan terjadinya keadaan
darurat dikendaraan bermotor dan menetapkan prosedur tanggap darurat oleh
pimpinan perusahaan.

3. Emergency Response Evaluation

a. Penerapan fasilitas tanggap darurat dikendaraan bermotor;
b. Melaksanakan simulasi kegiatan tanggap darurat; dan
c. Menganalisis kerusakan yang mungkin terjadi akibat keadaan darurat.

4. Emergency Response Review

a. Perbaikan atas ketersediaan fasilitas tanggap darurat dalam merespon
kemungkinan terjadinya tanggap darurat;
b. Perbaikan terhadap prosedur tanggap darurat; dan
c. Peningkatan pelatihan terhadap awak kendaraan bermotor dalam menghadapi
tanggap darurat.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 7c

DOKUMENTASI PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI ALAS ROBAN

BERKAH

1. Apabila terjadi keadaan darurat dalam operasional angkutan awak kendaraan

bermotor segera menghubungi pelayanan gawat darurat dan juga menghubungi
kantor perusahaan terdekat, serta tersedianya informasi nomor telepon polisi dan
ambulance.

2. Dokumen tanggap darurat yang mudah dihubungi saat penanganan darurat:

a. Alamat: Perum Griya Banyuputih Asri RT. 005 / RW. 001, Desa/Kelurahan
Banyuputih, Kec. Banyuputih, Kab. Batang, Provinsi Jawa Tengah
b. Telp. 082325709157 / 081326482330

3. Tersedianya Sistem pelaporan terjadinya keadaan darurat

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 8

PELAPORAN KECELAKAAN PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM KOPERASI

ALAS ROBAN BERKAH

Tersedianya system pelaporan, penyelidikan, analisa dan tindak lanjut insiden untuk
mencari akar penyebab (root causes) dan mengembangkan system pencatatan dan
pelaporan kejadian ke instansi berwenang.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 9

PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG

UMUM KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap Sistem Manajemen Keselamatan secara

berkala untuk memastikan bahwa manajemen keselamatan sudah diterapkan sesuai
dengan prosedur atau ketentuan yang berlaku.
Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi dilakukan melalui audit internal perusahaan.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST
 FORM 10

PELAKSANAAN PENGUKURAN KINERJA PERUSAHAAN ANGKUTAN BARANG UMUM

KOPERASI ALAS ROBAN BERKAH

Melaksanakan Mengembangkan system untuk mengukur dan memantau kinerja

Keselamatan secara berkala untuk mengetahui kelebihan dan kelemahan sehingga dapat
diambil tindakan dan langkah perbaikan. Pengukuran dan pemantauan kinerja berlaku
untuk segenap unsur yang terkait dengan keselamatan angkutan umum. Prioritas
diberikan kepada unsur yang langsung terkait dengan keselamatan angkutan umum.

Batang,19 Agustus 2022

Ketua Koperasi Alas Roban Berkah

MUCHLISIN, ST