Kepada Yth.

Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SITI KHODIJAH
Tempat, tanggal lahir : TANGERANG, 30-07-1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 MANAJEMEN
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT.003 RW.004 KELURAHAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG
SELATAN
Nomor Telp./Handphone : 081298473203
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
ARSIPARIS
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai
Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

TANGERANG SELATAN, 02 Oktober 2023

SITI KHODIJAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI KHODIJAH

Tempat dan Tanggal Lahir : TANGERANG, 30-07-1987
Agama : ISLAM
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT.003 RW.004 KELURAHAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

TANGERANG SELATAN, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

SITI KHODIJAH
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI KHODIJAH

Tempat, tanggal lahir : TANGERANG, 30-07-1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 MANAJEMEN
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT.003 RW.004 KELURAHAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor Telp./Handphone : 081298473203
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari
tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

TANGERANG SELATAN, 02 Oktober 2023

SITI KHODIJAH
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI KHODIJAH

Tempat, tanggal lahir : TANGERANG, 30-07-1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 MANAJEMEN
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT 003 RW 004 KELUHARAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor Telp./Handphone : 081298473203
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

TANGERANG SELATAN, 02 Oktober 2023

SITI KHODIJAH
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : SITI KHODIJAH

NIK : 3674037007870001
Tempat, tanggal lahir : TANGERANG, 30-07-1987
Agama : ISLAM
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT 003 RW 004 KELUHARAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN

Nomor Telp./Handphone : 081298473203

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : SANDI PURNAMA . SH

NIK : 367403011840006
Tempat, tanggal lahir : LAMPUNG, 03-11-1984
Agama : ISLAM
Alamat : JL. RAYA PONDOK AREN RT 003 RW 004 KELUHARAN PONDOK JAYA
KECAMATAN PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor Telp./Handphone : 081389378624
Hubungan dengan pelamar : SUAMI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

TANGERANG SELATAN, 02-OKTOBER-2023

SITI KHODIJAH SANDI PURNAMA . SH