KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CHEKLIST PERAWATAN PAYUDARA POST NATAL

(BREAST CARE)

Nama: ………………………………………………………..………………
NIM: …………………………………………………………………………

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Definisi : 0 1 2
Breast Care (Perawatan Payudara) adalah pemeliharaan buah
dada atau payudara sehingga produksi ASI lancar dan
menghindari kesulitan dalam menyusui. Perawatan payudara
adalah suatu cara yang dilakukan untuk merawat payudara
agar setelah melahirkan, ASI dapat keluar dengan lancar.
Tujuan :
1. Memelihara kebersihan payudara
2. Melenturkan dan menguatkan puting susu
3. Mengeluarkan puting susu yang masuk ke dalam / datar
4. Memperlancar produksi ASI
5. Agar waktu menyusui, ASI dapat keluar dengan lancar
dan menghindari kesulitan dalam menyusui.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :
1. Ibu post natal
a. Daerah aerola kotor
b. Putting susu tenggelam
c. ASI yang tidak keluar
d. Bendungan ASI
Kontraindikasi :
1. Ada luka yang terbuka
2. Ada benjolan yang terasa nyeri jika diraba
3. Putting susu yang menonjol
PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. Persiapan Pasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan indentifiksi
klien dengan memeriksa identitas klien dengan
cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
 dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan nyaman.
b. Persiapan Alat dan Bahan
1. Baby Oil / Minyak kelapa dalam tempatnya
2. Sarung tangan
3. Kapas
4. Gelas
5. Dua Handuk besar yang bersih dan kering, dua
buah waslap
6. Bengkok
7. Pantum payudara
8. Air hangat dan air dingin dalam baskom
9. Handscon bersih
c. Persiapan Tempat
1. Bekerja sebaiknya disebelah kanan pasien.
2. Tempatkan alat agar mudah bekerja.
3. Meminta pengunjung atau keluarga menunggu diluar.
4. Jaga privasi pasien dengan memasang sampiran atau
menutup tirai.
Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Memasang sampiran/ menja-ga privasi klien
3. Memasang handuk pada punggung dan paha klien
4. Mengompres putting susu dengan kapas atau washlap
yang dibasahi air hangat selama 2-3 menit
5. Mengenakan handscon (jika terdapat resiko penyebaran
penyakit menular)
6. Mengangkat kapas atau washlap sambil membersih-
kan putting susu dengan gerakan memutar dari dalam
keluar
7. Membasahi kedua telapak tangan dengan baby oil
8. Mengeluarkan putting susu dengan cara memutar
payudara dari daerah areola ke puting susu searah
jarum jam dan menariknya keluar (diajarkan dan
dianjurkan untuk dilakukan pada pagi hari).
9. Melakukan pengurutan Ge-rakkan I: telapak tangan
berada di tengah-tengah diantara kedua payudara,
kemudian melakukkan gerak-kan melingkar dari atas,
samping, bawah, sambil dihentikan kemudian kembali
ketengah dan dilakukkan berulang-ulang sampai 20-30
kali.
10. Melakkukan pengurutan Ge-rakkan II : tangan kiri
menopang payudara kiri dan tangan kanan melakukkan
 teknik pengurutan dengan cara menggerus dari pangkal
payudara kearah putting, dilakkukan secara bergantian
dengan tangan kanan. Gerakkan ini dilakukan sebanyak
20-30 kali.
11. Melakukan pengurutan Ge-rakkan III: gerakkan sama
dengan teknik gerakan tangan mengurut menggunakan
pinggir telapak tangan dari pangkal payudara menuju
daerah putting. Gerakan dilakukan selama 2 menit.
12. Melakukan Gerakan IV: memegang kedua payudara
kemudian menggoyang-goya-ngkan secara bersama-
sama sebanyak 5 kali. (Jika diperlukan)
13. Mengelap payudara kanan menggunakan air hangat
denga waslap, kemudian dingin dan hangat lagi,
sebanyak 5 kali demikian juga pada payudara kiri.
14. Mengeringkan payudara dengan handuk yang ada
dibahu sambil menggosok- gosok puting.
15. Mengenakan BH dan pakaian atas klien.
16. Membereskan alat.
17. Mencuci tangan.
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna
Penguji Praktek

(…………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CHEKLIST PEMBERIAN KB MELALUI SUNTIKAN

Nama: ………………………………………………………..………………
NIM: …………………………………………………………………………

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Definisi : 0 1 2
Penggunaan alat kontrasepsi suntik merupakan tindakan
invastiv karena menembus pelindung kulit, penyuntikan
harus dilakukan hati-hati dengan teknik antiseptik mencegah
infeksi.
Tujuan :
Sebagai acuan dalam melakukan suntikan KB.
Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi :
1. Jika klien menghendaki pemakaian kontrasepsi
jangka panjang, atau klien telah mempunyai cukup
anak sesuai harapan, tapi saat ini belum siap
Kontraindikasi :
1. Beberapa kelainan atau penyakit, merupakan kontra
indikasi pemakaian suntikan KB. Ibu dikatakan tidak
cocok menggunakan KB suntik jika ibu sedang
hamil.
PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
b. Persiapan Pasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan
indentifiksi klien dengan memeriksa identitas klien
dengan cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan
nyaman.
d. Persiapan Alat dan Bahan
1. Obat yang akan disuntikkan (depo provera,
cylofem).
 2. Semprit suntik dan jarumnya (sekali pakai).
3. Alcohol 60 – 90 %.
e. Persiapan Tempat
1. Bekerja sebaiknya disebelah kanan pasien.
2. Tempatkan alat agar mudah bekerja.
3. Meminta pengunjung atau keluarga menunggu
diluar.
4. Jaga privasi pasien dengan memasang sampiran
atau menutup tirai.

Tahap Kerja
1. Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air
mengalir, keringkan dengan handuk.
2. Buka dan buang tutup kaleng pada vial yang
menutupi karet, hapus karet yang ada dibagian atas
vial dengan kapas yang telah dibasahi dengan alcohol
60 – 90 % biarkan kering.
3. Bila menggunakan jarum atau semprit sekali pakai,
segera buka plastiknya. Bila menggunakan jarum
atau semprit yang telah disterilkan dengan DTT,
pakai korentang yang telah di DTT untuk
mengambilnya.
4. Pasang jarum pada semprit suntik dengan
memasukkan jarum pada mulut semprit penghubung.
5. Balikkan vial dengan mulut vial ke bawah. Masukkan
cairan suntik dalam semprit, gunakan jarum yang
sama untuk menghisap kontrasepsi suntik yang
menyuntikkan klien.
Teknik Suntikan
1. Kocok botol dengan baik, hindarkan terjadinya
gelembung – gelembung udara (pada depo provera /
cyclofem), keluarkan isinya.
2. Suntikkan secara intra muscular dalam di daerah
pantat (daerah gluteal). Apabila suntikkan diberikan
terlalu dangkal, penyerapan kontrasepsi suntikkan
akan lambat dan tidak bekerja segera dan efektif.
3. Depo provera (3 ml / 150 mg atau 1 ml / 150
mg)diberikan setiap 3 bulan (12 minggu).
4. Noristerat diberikan setiap 2 bulan (8 minggu).
5. Cyclofem 25 mg medroksi progesterone asetat dan 5
mg estrogen sipionat diberikan setiap bulan.
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan
 2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(…………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

CHEKLIST PEMBERIAN KB MELALUI ORAL

Nama: ………………………………………………………..………………
NIM: …………………………………………………………………………

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Definisi : 0 1 2
Pil KB atau Oral Contraceptives Pill merupakan alat
kontrasepsi hormonal yang berupa obat dalam bentuk pil
yang dimasukkan melaluia mulut ( diminum), berisi horon
estrogen atau progesterone
Tujuan :
mengendalikan kelahiran atau mencegah kehamilan dengan
menghambat pelepasan sel telur dari ovarium setiap
bulannya.

Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi :
1. Usia reproduksi.
2. Telah memiliki anak.
3. Ibu yang menyusui tetapi tidak memberikan asi
ekslusif.
4. Ibu yang siklus haid tidak teratur.
5. Riwayat kehamilan ektopik.
Kontraindikasi
1. Ibu yang sedang hamil.
2. Perdarahan yang tidak terdeteksi.
3. Diabetes berat dengan komplikasi.
4. Depresi berat dan obesitas.

PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. Persiapan Pasien
1. Berikan salam, pengenalan diri anda, dan
indentifiksi klien dengan memeriksa identitas klien
dengan cermat.
2. Jelaskan tentang perosedur tindakan yang akan
 dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk
bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien.
3. Atur posisi klien sehingga merasa aman dan
nyaman.
b. Persiapan Alat dan Bahan
1. Air
2. Gelas
3. Pil KB
 Pil KB andalan
 Pil KB yasmin
 Pil KBdiane
Tahap Kerja
1. Telanlah obat dengan air, tidak masalah diminum
setelah dan sesudah makan.
2. Setiap kemasan ditandai dengan hari-hari dalam
seminggu
3. Minum tablet pertama dihari pertama anda mulai
minum .
Misalnya, anda akan mulai pakai pil KB di hari rabu,
maka minum dosis pil kb yang dituliskan hari “rabu”,
dan lanjutkan hari seterusnya sesuai petunjuk panah
pada blister.
4. Segera isi ulang ketika habis
5. Dianjurkan untuk memulai blister
baru dihari yang sama seperti blister sebelumnya.
6. Pil kontrasepsi ini harus diminum secara teratur tanpa
terlewat sekalipun.
Cara minum pil KB sesuai merek yang digunakan
1. Pil KB Andalan
Pil kb andalan adalah merek pil kb yang paling
umum digunakan. Pil kb andalan tersedia dalam 2
paket 21 dan 28 hari. Maka, cara minum pil kb
andalan sama seperti panduan di atas : 1 pil untuk 1
hari, tergantung dari paket mana yang anda ambil. Pil
kb andalan dianjurkan dikonsumsi secara teratur
setiap hari pada jam yang sama.
2. Pil KB Yasmin
Cara minum pil kb yasmin sebenarnya agak mirip
dengan panduan di atas 1 tablet hormon setiap hari
selama 21 hari berturut – turut. Sisa 7 hari lainnya
bisa dilanjutkan dengan menghabiskan minum pil
placebo jika anda menggunakan pake 28 hari. Pil
yasmin tidak boleh dikonsumsi jika sedang hamil
atau ketika 2 kali telat haid berturut – turut. Jika baru
 saja anda melahirkan, tunggu sekitar 4 minggu
sebelum minum pil kb.
3. Pil KB Diane
Cara minum pil kb ini sejatinya sama : 1 pil hormon
setiap hari di waktu yang sama selama 21 hari,
dilanjutkan dengan stop sementara minum pil selama
7 hari selanjutnya atau habiskan dosis pil kosong
anda harus minum dosis obat sampai habis setiap hari
terlepas dari seberapa sering anda berhubungan seks.
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah
dilakukan kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna
2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(…………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM
=============================================================
CECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM
Nama :………………………………………………………………..
No. Mhs :………………………………………………………………..

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Definisi:
Pemeriksaan fisik ibu post partum merupakan salah satu cara
mengetahui gejala atau masalah kesehatan yang dialami oleh
ibu post partum dengan mengumpulkan data objektif dilakukan
pemeriksaan terhadap pasien.
Tujuan :
1. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
2. Memastikan involusi uteri berjalan normal : uterus
berkontraksi, fundus di bawah pusat, tidak ada perdarahan
abnormal, tak ada bau
3. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda-tanda penyulit
Indikasi :
Pada ibu post partum

PELAKSANAAN
Tahap Pre interaksi
a. Persiapan Pasien
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur
dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan
4. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien atau
keluarganya
5. Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas,
sistematis serta tidak mengancam
6. Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
7. Privacy klien selama komunikasi dihargai
8. Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan
perhatian serta respek selama berkomunikasi dan
melakukan tindakan
 9. Membuat kontrak ( waktu, tempat dan tindakan yang
akan dilakukan )

b. Persiapan alat dan bahan

1. Tempat tidur
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Refleks hummer
6. Kapas dtt dan kom
7. Handscoon
8. Bengkok
c. Persiapan lingkungan
Sampiran
Tahap Orientasi :
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi nama pasien
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan
Tahap kerja :
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika diperlukan
2. Melakukan pemeriksaan :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernafasan
3. Kepala dan leher
a. Inspeksi muka : Simetris, warna kulit muka, ekspresi
wajah dan pembengkakandaerah wajah dan kelopak
mata, kloasma, sesak kalau ada cuping hidung.
b. Inspeksi konjungtiva, dengan cara:
 Anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan
 Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah
dengan menggunakan ibu jari Amati konjungtiva,
untuk mengetahui ada tidaknya kemerahan/atau
keadaan vaskularisasinya.
 Amati Sklera, berwarna putih Normal dan
berwarna kuning (Ikterus) hepatitis.
c. Inspeksi leher untuk melihat bentuk dan
kesimetrisan leher serta pergerakannya.
d. Palpasi pada nodus limfe dengan cara:
 Duduk dihadapan pasien
 Anjurkan pasien untuk menengadah kesamping
menjauhi pemeriksaan sehingga jaringan lunak
 dan otot-otot akan relaks.
 Lakukan palpasi secara sistematis dan
determinasikan menurut lokasi, batas-batas dan
ukuran, bentuk dan nyeri tekan pada setiap
kelompok kelenjar limfe
4. Payudara
a. Inspeksi Payudara:
 Cek kecukupan penyangga dengan
menggunakan bra yang pas dan tepat dalam
menyangga payudara
 Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap
kedepan, telanjang dada dengan kedua tangan
rileks di sisi tubuh
 Inspeksi kulit payudara mengenai warna, lesi,
vaskularisasi dan udema
 Inspeksi Epitelium putting: Karakteristik ukuran
(kecil,besar), bentuk (menonjol, datar,
tenggelam), pengeluaran cairan dan banyaknya
(kolostrum, ASI, pus, darah) dan luka/lecet pada
putting susu. Atreola berwarna hitam disebut
primipara sedangkan atreola berwarna coklat
disebut Multipara.
b. Palpasi payudara untuk memastikan
 Lakukan palpasi di sekeliling putting susu untuk
mengetahui adanya keluaran. Bila adanya maka
identifikasi keluaran tersebut mengenai sumber,
jumlah, warna, konsistensi, dan kaji terhadap
adanya nyeri tekan.
 Angkat dan lipat tangan pasien Palpasi daerah
klavikula dan ketiak terutama pada area limfe
nodi
 Lakukan palpasi setiap payudara dengan teknis
bimanual terutama untuk payudara yang
beukuran besar dengan cara:
 pertama tekankan telapak tangan tiga jari
tengah ke permukaan payudara pada
kuadran samping atas.
 Lakukan palpasi dengan gerakan
memutar terhadap dinding dada dari
tepi menuju areola dan memutar searah
jarum jam.
 Lakukan pada payudara sebelahnya
5. Abdomen
a. Inspeksi
  Melihat Adanya Linea Nigra (Hitam) dan Linea
Alba (Putih)
 Melihat Strie Livida (primi) dan Strie Albikan
(Multi)
 Melihat luka jika pasien seksio cesare lihat di
kasa ada darah atau serum,jika terjadi infeksi
keluar nanah terasa nyeri dan tampak
kemerahan.
b. Palpasi
 Periksa tinggi fundus uteri apakah sesuai dengan
involusi uteri
 Posisi fundus 2cm dibawah umbilicus
waktu uerusnya 1-2 jam
 Posisi fundus uteri 1 cm diatas umbi
waktu uterusnya 12 jam
 Posisi fundus turun 1 cm waktu
uterusnya 24 jam
 Posisi fundus pertengahan umbilicus
waktu uterusnya 6 hari
 Apakah kontraksi uterus baik atau tidak (Kuat
atau Lembek)
 Apakah uterus konsistensinya lunak atau keras
6. Kandung kemih
Menanyakan kepada pasien sudah berkemih atau belum,
jika belum bantu ibu untuk berkemih. Anjurkan untuk
ibu tidak menahan jika ingin berkemih agar tidak terjadi
distensi kandung kemih.
7. Genetalia
a. Bantu ibu untuk posisi litotomi
b. Inspeksi apakah ada hematoma (pembengkakan
jaringan yang isinya darah) , oedema, tanda-tanda
infeksi, periksa luka jahitan apakah ada pus atau ada
jahitan yang terbuka, periksa lokhea warna dan
konsistensinya
c. Lihat Kebersihan vulva hygene, membersihkan
dengan menggunakan 5 kasa savlon yaitu : labia
minora, labia mayora dan klitoris.
8. Anus
Pada anus periksa apakah ada hemoroid atau tidak
9. Ekstermitas
a. Inspeksi adanya varises,oedema (peritibia dan
metatarsal ),
b. Palpasi adanya nyeri tekan atau panas pada betis,
jika ada maka menandakan pada tanda homan
 positif. Kaping Finger dan CRT kembali dalam 2
detik.
c. Melakukan reflek patella,
 positif 1 dan 2 normal
 positif 3 dan 4 gangguan persyarafan
(preeklamsi)
Tahap Terminasi :
1. Evaluasi perasaan klien (merasa aman dan nyaman) dan
keluhan pasien
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3. Berikan reinforcemenr sesuai dengan kemampuan
pasien
Tahap Dokumentasi :
Catat sluruh hasil tindakan dalam tindakan keperawatan

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktek

(…………………)