Jl. K..P. Tendean Nomor 29 RT.

40  (0511) 3253373 Fax (0511) 3250914

Kel. Gadang Kec. Banjarmasin Tengah Kode Pos 70231 Banjarmasin

Nomor : 421/1025 -PSMP/Dipendik/2021 Banjarmasin, 17 Maret 2021

Lampiran : 3 ( tiga ) lembar
Perihal : Perubahan Jadwal Pelaksanaan KOSN SMP
Se-Kota Banjarmasin Tahun 2021

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Kepala SMP Negeri dan Swasta
Kota Banjarmasin
di-
Banjarmasin

Bersama surat ini kami sampaikan perubahan jadwal seleksi Kompetisi Olahraga Siswa Nasional
(KOSN) Tingkat SMP Negeri/Swasta se Kota Banjarmasin tahun 2021 karena bersamaan
dengan Ujian Sekolah kelas 9 ( sembilan ) Kota Banjarmasin, kami sampaikan jadwal
perubahan kegiatan seleksi Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) menjadi sebagai
berikut :

A. Jadwal Kegiatan

1. Pertemuan Teknik ( tehnichal meeting ) KOSN Tingkat SMP dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 01 April 2021

Untuk Silat dan Karate

Waktu : 09.30 wita s/d selesai
Untuk Renang, Atletik dan Badminton
Waktu : 13.30 wita s/d selesai

Tempat : Aula Dinas Pendidikan

2. Pelaksanaan Lomba KOSN

Hari/Tanggal : 8 April s/d 10 April 2021
Waktu : 07.30 s/d selesai

3. Tempat Pelaksanaan
a. Atletik (Stadion Lambung Mangkurat)
b. Renang (GOR Hassanudin HM)
c. Bulu Tangkis (GOR Kuripan)
d. Karate (Aula SMPN 1 Banjarmasin)
e. Pencak Silat (Aula SMPN 1 Banjarmasin)

4. Seluruh peserta dan pendamping yang mengikuti lomba direkomendasi dan membawa
surat keterangan hasil negatif rapid test antigen Covid -19.

B. Peserta

1. Seluruh peserta/ pendamping yang mengikuti lomba direkomendasi membawa surat

keterangan hasil negatif dari rapid test Covid -19 saat registrasi.

2. Terdaftar sebagai siswa SMP Negeri/Swasta, atau yang sederajat;

Kelas 7 atau 8 pada Tahun Ajaran 2020/2021.

3. Kelahiran 1 Januari 2007 dan setelahnya;

4. Memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Lampiran :
DAFTAR PESERTA LOMBA O2SN TINGKAT KOTA BANJARMASIN
TAHUN 2021
Peserta Nama siswa Nama siswa Nama Guru
No Cabang Olahraga Keterangan
Putra Putri Pelatih Putra Kelas Putri Kelas Pembimbing /pelatih

1 Atletik 1 1 1

2 Renang 1 1 1
3 Bulu Tangkis 1 1 1
4 Karate 1 1 1
5 Pencak Silat 1 1 1

Banjarmasin,

Kepala Sekolah,

…………………………..
NIP………………………
CABANG :..........................................
 SURAT IJIN MENGIKUTI LOMBA
Bersama ini kami selaku orang tua :

Nama (orang Tua) :....................................................................

Pekerjaan :....................................................................
Unit kerja/tempat
Kerja :....................................................................
No handphone :....................................................................

Memberikan ijin kepada anak kami :

Nama (siswa) :....................................................................
Sekolah :....................................................................
Kelas :....................................................................
NISN :....................................................................

Untuk mengikuti kegiatan pelaksanaan seleksi Kompetisi Olahraga Siswa Nasional dan
bersedia menitipkan anak selama kegiatan ini kepada guru pendamping/pelatih dengan
pengawasan dan sesuai protokol kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan , atas perhatinya kami ucapkan terima
kasih.

Orang tua

..........................................................