PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR, DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KOTA GARO KECAMATAN TAPUNG HILIR: Jalan Senpang Gelombang-Terdun, Yelp! WA 085272157739 met certanunahi emed ci Feceboak: Pnkeores Kato Gwe PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT selene tee oe tina Lenghap Grantees empet tangegal ir = (5-9) - 2000 lamar tes Ran. ‘ leelpon DEALS 7B? vpImaa MTNA P aa psn ane sen aa, exe: L 1 PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1 Saya mengetahui hala saya memiliki kondisi yang membutuban perawatan meds, saya mengiinkun dolsertenaga heschatan Iainnya di PT Pushesmas Kota Garo untuk melakukan pemeriksaas dan smemberikan pengoboiwn 'tindakan ( asuhan sesuai prosedur ) 2 Saya sadar buhwa praktik kedokteran bukanlahilmu pasti dan saya mengakui bah tidak ada jaminan tas basil apopun terhadap prosedur pengobstun asuhan /tindakan ainnya yang dlakukan kepada $33 2 3. Saya mengerti dan memahami bahwa 8 Saya memitiki hak wtuk menyatakan persetujuan ata: menolak untuk sctisp prosedur atau traps _yang shan diberikan kepada say. bb. Saya memiliki hak unwsk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberiks kepada says, termasuk:identitas setiap orang yang akan memberiksn pelayanan pemeriksaan tindakan kepada say PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bah informasi yang ada dalam diri soya terkait dengan kondisi keschatan saya. berdasarkan pemeciksaan yang saya jalani di UPT Puskesmas Kots Garo akan terjamin kerahasiany 2 2. Saya memberi wewcnang kepada UPT Puskesmas Kota Garo untuk memberikan informasi terkait kondist eschatan say bila diperlukan untuk keperiuan proses klaim asuransi (JKN dan scbagainy a) 3. Sayamemberi wewcnang kepada UPT Puskesmas Kota Garo untuk memberikan informasi tentang bonds! keschatan saya hepuds yang trsebut beikut ini » ono ‘Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasicn ~ di UPT Puskesmas Kota Garo melals) ‘media informasi yang disediakan olch petugas Puskesmmas Koa ars OA 2S oF Petes Pasien / Wali Pasien a, ‘Tanda Tangan dan Nama Terang Tongan dan Name Terang Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR, DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KOTA GARO KECAMATAN TAPUNG HILIR Jalan Gienpang Getombang-Tandun, Telgl WA.061371700190 Emad: ernyratw aera (or Facebook: Puskaweas Kako Garo Hone Po 70404 Nomen Ratan Wet afi)» aredy porbne —m Hol I 1 $04 00000" Jo Sweings + Binge Tangget Lanie As/i/ 100 | — et shan, sua — OBNS M14 AAS Nama ten Kenied Solera Sthmod Dipindai dengan CamScanner47 4 0 a 1 7 74 )-)-)-0-0t “Oa Han BO freee ON fiews | RUANG. MENGIDENTIFIKASI PASIEY HFangeal Cahier 15, Zena). GIGI DAN MULUT YA/TIDAK ‘SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT Ketones Vialsien Tiga ale omar —} | Alloanamnesis : ‘Sensorium : (Kode 1CD-X) us w: 28 /te wi: 4 Radix CKO4t) beta ina i neerlsl operon! pole (Ko2s\)}, piel Sy graben Fw poset, (eee Solatt . ol CH) eyige Keen RPT: RPO: RPK : PLANNING : rare a Hf Amo x [7371 | mals Soe coe arg epg pe 0G Froote [4/1 Rode tre ober o- Ge 14 Wop fal Gy % rdw gi Btwn Bee Merle belun Vencebat te chee ope? Pup RS-Abakbos A7oui Habs’ lqerstiem brunt kewar San Ere cork menermbel Chey) It eyes foram iii gretastcky oo Hi Se fombeter ob Tal Pesaran Peony | Oat | Laboratorium/USG/EKG AU ons: Peerhsen Lain a © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KOTA GARO KeCAMaven TAPUNG HILIR ‘Gelombang-Tandun, Telp/ WA: 085272157739 hilrO 1 @amail com Facebook: Puskesmas Koto Garo Kode Pos 28464 PENGKAJIAN LANJUTAN/ MENDALAM PASIEN DENGAN NYERI 1s ade | eEY Yoon kor fee p 88 loge Nama Ookter 1, Lokasi Nyeri (Silahkan beri tanda pada gambar) engages cerakacias 3. Karakteristk nyeri = Meringis - menusuk - menekan - menyebar 4. Dysasi (lamanya waltu jika nyer timbul) -C3 +23" = 34" - 238" 5. Kondisi bagaimana nyeri timbul = Bila bergerak — - tiba-tiba - Giang ten - 6. History / riwayat: a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? — sudah “~ belumh, ¢. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari- hari? - ya iaak) Kota Garo, 29/u,/2- 235 © Dipindai dengan CamScannerNFORMASI \N EDUKASI RINTEGRAS! fomom/ [2°18 No: OOOO) vereo | ut [mone | Teun | _— revuanaa | LAWUT | PASO | eounaton Dares 23. mamt | ( Mapa Dit Meogert / Demoastrasi Ciceramsh — |) Tidak re a ‘Mengerti Obvervasi OD taiortsin Darasi mnt | Ey Mammpa CSinotasi Menger it [i x SS HT i oo0000 © Dipindai dengan CamScanner