BUKU INDUK WARGA BELAJAR

PKBM NUR SURYA EDUCATION

Nomor Induk Siswa :

Nomor Induk Siswa Nasional :

I. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Warga Belajar
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. NIK :
5. No. KK :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan :
8. Bahasa sehari-hari :
9. No. Telepon/HP :

II KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

10. Alamat :
11. Kelurahan :
12. Kecamatan :

III KETERANGAN PENDIDIKAN

13. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan Dari :
b. Tanggal dan No. Ijazah :
c. Lama Belajar :
14. Diterima di PKBM Nur Surya Education
a. Di Tingkat :
b. Kelas :
c. Kelompok :
d. Tanggal :

IV KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

15. Nama Ayah :
16. Tempat, Tanggal Lahir :
17. Agama :
18. Pekerjaan :
19. No Telepon/HP :
20. Nama Ibu :
21. Tempat, Tanggal Lahir :
22. Agama :
23. Pekerjaan :
24. No Telepon/HP :