ADVOKAT & KONSULTAN HUKUM

“MUHAMAD FAIZIR, S.H & REKAN”

Jln. Datu Kedaro, Dusun Kesambik, Labuan Tereng, Lembar, Lombok Barat, Nusa
Tenggara Barat Hp. 082341988909 email: muhamadfaizir31@gmail.com

Lembar, 14 Januari 2024

Perihal : Permohonan Itsbat Nikah

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Agama Giri Menang
Cq. Majlis Hakim yang Memeriksa Perkara
Di_
Gerung

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : 1. MUHAMAD FAIZIR, S.H
2. LALU YADHA SASTRA PRAWIRA
Pekerjaan : ADVOKAT & KONSULTAN HUKUM
Alamat : Kantor Hukum “MUHAMAD FAIZIR, SH & REKAN”
Jln. Datu Kedaro, Dusun Kesambik Rempek, Desa Labuan Tereng,
Kecamatan Lembar, Kabupaten Lombok Barat – NTB
Hp: 082341988909, email: muhamadfaizir31@gmail.com

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 14 Januari 2024, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Klien kami yang Bernama:
1. FAHRURROZI bin MUSLEH, lahir di Kediri, 27 Januari 1983, umur 41 tahun,
agama Islam, pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan Buruh Harian Lepas,
bertempat tinggal di Dusun Telabah Geres, Desa Montong Are, Kecamatan
Kediri, Kabupaten Lombok Barat;

Selanjutnya disebut------------------------------------------------------“Pemohon I”
2. SUSILAWATI binti SAHIDUN, lahir di Mejeti, 12 Agustus 1988, umur 36
tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan Mengurus Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Dusun Telabah Geres, Desa Montong Are,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat;

Selanjutnya disebut------------------------------------------------------“Pemohon II”

Permohonan Isbat Nikah.............................................................................. Page 1

Dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah dengan alasan-alasan sebagai
berikut:
1. Bahwa pada tanggal 06 Januari 2006, Pemohon I dan Pemohon II
melangsungkan akad nikah sesuai dengan Syariat agama Islam di Dusun Telabah
Geres, Desa Montong Are;
2. Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus Lajang dan Pemohon
II berstatus Perawan, pernikahan tersebut dilangsungkan dengan wali nikah ayah
kandung Pemohon II bernama Sahidun;
3. Bahwa pernikahan tersebut dihadiri saksi nikah masing-masing bernama: H.
Munawir dan Musleh dengan mas kawin berupa 10 gram emas dan seperangkat
alat solat dibayar tunai;
4. Bahwa antara Pemohon I dengan Pemohon II tidak ada pertalian nasab, pertalian
kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada
larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum
Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Bahwa setelah pernikahan Pemohon I dan Pemohon II hidup rukun sebagaimana
layaknya suami istri dan telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak bernama:
5.1. Riska Adelia Putri, lahir di Telabah Geres, 04 November 2006;
5.2. Cahaya Ramadhani, lahir di Telabah Geres, 24 Juli 2013;
5.3. Arvino Artanabil Rashaad, lahir di Montong Are, 21 Mei 2017;
6. Bahwa selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang mengganggu
gugat pernikahan Pemohon I dan Pemohon II dan selama itu pula Pemohon I
dan Pemohon II tetap beragama Islam;
7. Bahwa sampai sekarang Pemohon I dan Pemohon II tidak mempunyai kutipan
akta nikah, karena pernikahan Pemohon I dan Pemohon II ternyata tidak
terdaftar di Kantor Urusan Agama Kecamatan Kediri, sementara saat ini Pemohon
I dan Pemohon II membutuhkan Akta Nikah tersebut sebagai kelengkapan
identitas diri dan status anak-anak yang dilahirkan yang memerlukan penetapan
pengesahan nikah;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini;

Permohonan Isbat Nikah.............................................................................. Page 2

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Giri Menang memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
I. PRIMAIR:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II untuk seluruhnya;
2. Menetapkan sah pernikahan antara Pemohon I (Fahrurrozi bin Musleh)
dengan Pemohon II (Susilawati binti Sahidun) yang dilaksanakan pada
tanggal 06 Januari 2006 di Dusun Telabah Geres, Desa Montong Are;
3. Membebankan kepada para Pemohon untuk membayar biaya perkara sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

II. SUBSIDAIR:
Ex aequo et bono, jika Yang Mulia Majelis Hakim berpendapat lain, mohon
putusan yang seadil-adilnya.

Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas terkabulnya Permohonan ini, Kami
Kuasa Hukum Pemohon menyampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon

MUHAMAD FAIZIR, S.H.

LALU YADHA SASTRA PRAWIRA, S.H.

Permohonan Isbat Nikah.............................................................................. Page 3