Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) dalam
angka) angka)

Jumlah
Provinsi Kabupaten/Kota Nama RS Ʃ Kunjungan Dokter Gigi
Penempatan Penempatan Gigi/Bulan di RS

Aceh Aceh Utara RSUD Cut Meutia

Aceh Aceh Timur RSUD Dr. Zubir Mahmud 250 3
 dr.
dr. …............... (ditulis (ditulis dr. …............... (ditulis …...................
PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam
lengkap ) angka) lengkap ) angka) (ditulis lengkap
)

Jumlah Jumlah
Pendamping RS Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2

drg. Muhammad Iqbal Tanzil, Sp.KG

PKM Idi Rayeuk 1 Hardeliana Hasibuan
drg. PKM Sungai Ra 1 drg Rasiman Adi P
 dr. dr. ditulis
ditulis dalam …............... …............... ADA/TIDAK
bentuk ADA
Angka (ditulis (ditulis (Sebutkan
lengkap ) lengkap ) jika ADA)

Usulan Usulan Kontribusi

Usulan
Kuota Paket Puskesmas Puskesmas wahana Keterangan
Wahana Tanpa Tanpa yang bisa
dokter 1 dokter 2 diberikan

10 0 0-
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
Di RS

Bali Kota Denpasar RS Bhayangkara

Bali Jembarana RSUD Negara
 (ditulis dr. …............... (ditulis
dr. …............... (ditulis lengkap ) PKM…......... dalam lengkap ) PKM….........
angka)

Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2
PKM 1
PKM Denpasar Barat II PKM Sukawati II
PKM II Negara PKM I Jembrana
 ditulis
dr. dr.
(ditulis dr. …................... (ditulis ditulis dalam …............... …............... ADA/TIDAK
dalam lengkap ) bentuk (ditulis (ditulis ADA
angka) Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Jumlah Usulan Usulan Kontribusi

Dokter Usulan Puskesmas Puskesmas wahana
eksisting Pendamping Pusk 2 Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana
PKM 2 dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Banten Kota Tangerang SelataRSU Kota Tangerang Selatan

 dr.
dr. …............... (ditulis (ditulis dr. …............... (ditulis …...................
lengkap ) PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) )

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2
PKM Rawa Buntu PKM Pamulang
 ditulis
dr. dr.
ditulis dalam …............... …............... ADA/TIDAK
bentuk (ditulis (ditulis ADA
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Kontribusi

Usulan Puskesmas Puskesmas wahana
Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana
dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

DI Yogyakarta Kulonprogo RSUD Nyi Ageng Serang

DI Yogyakarta Gunungkidul RSUD Wonosari
DI Yogyakarta Sleman RSUD Sleman
DI Yogyakarta Sleman RS Bhayangkara
DI Yogyakarta Kota Yogyakarta RSUD Kota Yogyakarta
DI Yogyakarta Bantul RSPAU Dr. Hardjolukito
DI Yogyakarta Kulonprogo RSUD Wates
dr. …............... (ditulis (ditulis dr. …............... (ditulis (ditulis
lengkap ) PKM…......... dalam lengkap ) PKM…......... dalam
angka) angka)

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas Dokter
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2 eksisting
PKM 1 PKM 2
PKM Nanggulan PKM wates
PKM Wonosari II, PKM Semanu II
PKM Seyegan, PKM Gamping I
PKM Depok III PKM Ngemplak II
PKM Umbulharjo I PKM Mantrijeron
PKM Pandak I PKM Banguntapan II
PKM Sentolo I PKM Kalibawang
 ditulis
dr. dr.
dr. …................... ditulis dalam …............... …............... ADA/TIDAK
(ditulis lengkap ) bentuk (ditulis (ditulis ADA
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Kontribusi

Pendamping Pusk Usulan Puskesmas Puskesmas wahana
2 Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana
dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dr. …...............

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam (ditulis lengkap )
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi Pendamping RS
di RS

DKI JAKARTA KODYA JAKARTA SELRSUD Jagakarsa

DKI JAKARTA KODYA JAKARTA SELRSUD Pesanggrahan
DKI JAKARTA KODYA JAKARTA UTARSUD Pademangan
 dr. dr.
(ditulis dr. …............... (ditulis …................... ditulis dalam …...............
PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam (ditulis lengkap bentuk (ditulis
angka) lengkap ) angka) ) Angka lengkap )

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping Usulan Puskesmas
Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket Tanpa
Wahana
PKM 1 PKM 2 dokter 1
PKC. Jagakarsa PKL. Srengseng sawah
PKM Pesanggrahan PKM Bintaro
PKC Pademangan PKL Pademangan Barat II
 ditulis
dr.
…............... ADA/TIDAK
(ditulis ADA
lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Kontribusi
Puskesmas wahana
Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dr. …...............

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam (ditulis lengkap )
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi per Bulan Dokter Gigi Pendamping RS
di RS

Jawa Barat Bandung RSUD Soreang

Jawa Barat Bandung RSUD Majalaya
Jawa Barat Sumedang RSUD Sumedang
Jawa Barat Ciamis RSUD Ciamis
Jawa Barat Kota Depok RS Bhayangkara Brimob
Jawa Barat Kota Depok RS Universitas Indonesia
Jawa Barat Kota Bekasi RS Chasbullah
Jawa Barat Sukabumi RSUD Jampang Kulon
Jawa Barat Sukabumi RSUD Pelabuhan Ratu
Jawa Barat Cimahi RSUD Cibabat
Jawa Barat Cianjur RSUD Sayang Cianjur
Jawa Barat Garut RSUD dr. Slamet
Jawa Barat Kuningan RSUD 45 Kuningan
Jawa Barat Kota Sukabumi RSUD R Syamsudin SH
 dr. dr.
(ditulis dr. …............... (ditulis …................... ditulis dalam …...............
PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam (ditulis lengkap bentuk (ditulis
angka) lengkap ) angka) ) Angka lengkap )

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping Usulan Puskesmas
Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket Tanpa
Wahana
PKM 1 PKM 2 dokter 1
PKM Kutawaringin PKM Margaasih
PKM Ibun PKM Majalaya
PKM Kotakaler PKM Situ
PKM Cikoneng PKM Ciamis
PKM Cimanggis PKM Tugu
PKM Sukmajaya PKM Abadi Jaya
PKM Mustika Jaya PKM Kranji
PKM Jampangkulon
PKM Simpenan
PKM Cimahi Utara PKM Padasuka
PKM Karang Tengah PKM Cijedil
PKM Tarogong, PKM Pembangunan
PKM Sukamulya PKM Nusaherang
PKM Sukabumi PKM Selabatu
 ditulis
dr.
…............... ADA/TIDAK
(ditulis ADA
lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Kontribusi
Puskesmas wahana
Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS KunjunganGigi/ Dokter Gigi
Bulan di RS

Jawa Tengah Temanggung RSUD Temanggung 492 4

Jawa Tengah Demak RSUD Sunan Kalijaga 35 2
Jawa Tengah Kota Semarang RSJD Dr. Amino Gondohutomo 75 3
Jawa Tengah Kota Semarang RSN Diponegoro 350 14
Jawa Tengah Pati RSUD RAA Soewondo 300 5
Jawa Tengah Pati RSUD Kayen 100 1
Jawa Tengah Karanganyar RSUD Karanganyar
Jawa Tengah Tegal RSUD DR.Soeselo Slawi 480 4
Jawa Tengah Cilacap RSUD Cilacap 600-900 3
Jawa Tengah Boyolali RS Pandan Arang 445 2
Jawa Tengah Klaten RSUD Bagas Waras
Jawa Tengah Sukoharjo RS UNS 575 4
Jawa Tengah Semarang RSUD Gunawan Mangunkusumo 280 3
Jawa Tengah Kota Magelang RST II Dr.Soedjono 600 6
Jawa Tengah Jepara RSUD Kelet 380 1

Jawa Tengah Wonosobo RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo 103428 4

 (ditulis
dr. …............... (ditulis lengkap ) PKM…......... dalam dr. …............... (ditulis lengkap )
angka)

Jumlah
Dokter
Pendamping RS Puskesmas Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1
PKM 1
drg. Asrofi, M.M.R PKM Wonoboyo 1 drg. Karina Dewi
drg. Hendan Febri Zakaria PKM Sayung I 1 drg. RR Yuliani Ari Swandari
drg. Novi Agung Dewandari PKM Lamper Tengah 4 drg. Rhina Yuningtyas Anggraeni
drg. Indah Lestari Vidyahayati,M.DSc,Sp.KGA PKM Kedungmundu 7 drg. Erisa Rinintia Pratiwi
drg. Diah Handayani PKM Gembong 2 drg. Retnani Driastuti
drg. Chana Ulum Rizqonah PKM Gabus II 1 drg. Maharani Pangastuti
PKM Karanganyar
drg. Fitri Nur Sapti Arini, Sp.BMM PKM Slawi 1 drg. Mabruri Ariyanto
drg. Yuyus Mohamad Ilyas Djunaedy, Sp.Pros PKM Cilacap Utara I 1 drg. Retno Widyaningtyas
drg. Winarni Ambarwati Catharina PKM Boyolali II 1 drg. Farida Mahmudah
 PKM Ngawen
drg. Alfiyah Pujiyati, M.DSC., SP.KGA PKM Gatak drg. Praptarini Retno Wulansari Essen
drg.Widodo Lestari, Sp.Ort PKM Ambarawa 1 dr. Dian Ary Puspitaloka
drg. Arinawan Dwi Susilo PKM Magelang Utara 2 drg. Dian Rachmayanti
drg. Ratna Madu Wireni PKM Keling I 1 drg. Dhianis Ambaraisa Octiviani

drg. Jaka Maulana

 ditulis dalam dr. …...............
PKM…......... (ditulis dalam angka) dr. …................... (ditulis lengkap ) bentuk (ditulis
Angka lengkap )

Jumlah Dokter Usulan Usulan

Puskesmas Prioritas 2 eksisting PKM 2 Pendamping Pusk 2 Kuota Paket Puskesmas
Wahana Tanpa dokter 1

PKM Kedu 1 drg. Vera Adhika RN 4- 6 0

PKM Karang Tengah 1 drg. Florentina Retno Poedji H 8 - 14 0
PKM Tlogosari Kulon 5 drg. Nisrina Hanum Mumtazah 8 0
PKM Candilama 4 drg. Tantri Bomas Anindya Putri 8 0
PKM Pati I 1 drg. Ruliyanti Anwar Taher 8 0
PKM Kayen 1 drg. Sri Surtini 8 0
PKM Tasik Madu 0
PKM Kalibakung 1 drg. Susi Arisanti 8 0
PKM Cilacap Tengah I 1 drg. Hesti Murtiningrum 12 0
PKM Cepogo 1 drg. Heri Budhiyono 9 0
PKM Klaten Tengah 0
PKM Grogol drg. Ratna Dwi May Indrawati, MPH 0
PKM Jambu 2 dr. Sandy 8 0
PKM Kerkopan 1 drg. Niken Wulandari 10 0
PKM keling II 1 drg. Rizkia Febri Nurfitasai 10 0
0
6 PuskSukoharjo 1
 dr.
…............... ditulis ADA/TIDAK ADA
(ditulis (Sebutkan jika ADA)
lengkap )

Usulan
Puskesmas Kontribusi wahana yang
Tanpa bisa diberikan Keterangan
dokter 2
0
0 tidak ada
0 Tidak Ada (RS), Ada ( jaspel pusk)
0 -
0 4 di rsu . 2 di pkm gembong . 2 di pkm pati 1
0 (4 di rs, 2 di pkm gabus II, 2 dipkm kayen
0
0
0
0
0
0
0 - -
0 Ada, Honor (RS) dan jaspel ( puskesmas )
0 Ada, insentif
0
0
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dr. …...............

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam (ditulis lengkap )
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi Pendamping RS
di RS

Jawa Timur Banyuwangi RSUD Genteng

Jawa Timur Banyuwangi RSUD Blambangan
Jawa Timur Pacitan RSUD Dr. Darsono
Jawa Timur Kediri RSUD Simpang Lima Gumul
Jawa Timur Kota Surabaya RSUD dr. Moh Soewandhie
Jawa Timur Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Jawa Timur Lumajang RSUD Dr. Haryoto Lumajang
Jawa Timur Sidoarjo RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo
Jawa Timur Bangkalan RSUD Syarifah Ambarni Rato Ebuh
Jawa Timur Kota Mojokerto RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo
Jawa Timur Sumenep RSUD dr. H. Moh. Anwar
 dr.
(ditulis dr. …............... (ditulis …................... ditulis dalam
PKM…......... dalam (ditulis lengkap ) PKM…......... dalam (ditulis lengkap bentuk
angka) angka) ) Angka

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas Dokter Pendamping Usulan
Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket
Wahana
PKM 1 PKM 2
PKM KARANGSARI PKM KEMBIRITAN
PKM SINGOJURUH PKM KABAT
PKM PACITAN
PKM Ngasem, PKM Pagu
PKM Jagir, PKM Ngagelrejo
PKM Kepanjen PKM Gondanglegi
PKM Rogotrunan PKM Sukodono
PKM Buduran, PKM Sedati
PKM Tanahmerah, PKM Blega
PKM Blooto, PKM Kedundung
PKM KALIANGET PKM BATUAN
 ditulis
dr. dr.
…............... …............... ADA/TIDAK
(ditulis (ditulis ADA
lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan
Puskesmas Puskesmas Kontribusi
Tanpa Tanpa wahana yang Keterangan
bisa diberikan
dokter 1 dokter 2
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis (ditulis (ditulis ditulis dalam dr. ditulis

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) (ditulis dalam dalam dr. …............... (ditulis PKM…......... dalam dr. …............... (ditulis PKM…......... dalam dr. …................... bentuk dr. …............... …............... ADA/TIDAK ADA
angka) angka) lengkap ) angka) lengkap ) angka) (ditulis lengkap ) Angka (ditulis lengkap ) (ditulis (Sebutkan
lengkap ) jika ADA)

Jumlah Jumlah Jumlah Usulan Usulan Kontribusi

Provinsi Penempatan Kabupaten/Kota Nama RS Ʃ Kunjungan Dokter Dokter Pendamping Pusk 2 Kuota Paket Usulan Puskesmas Puskesmas
Penempatan Gigi/per Bulan Dokter
di RS
Gigi Pendamping RS Puskesmas Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Puskesmas Prioritas 2 eksisting Wahana Tanpa dokter 1 Tanpa wahana yang
bisa diberikan
Keterangan
PKM 1 PKM 2 dokter 2
Kalimantan Barat Kota Pontianak RSUD Alkadrie PKM Gang Sehat, PKM Alianyang
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi /Bulan Dokter Gigi
di RS

Kalimantan Selatan Hulu Sungai Selatan RSUD Daha Sejahtera

Kalimantan Selatan Hulu Sungai Utara RSUD Pambalah Batung
Kalimantan Selatan Kota Banjar Baru RSD Idaman
Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin RSUD Sultan Suriansyah
 (ditulis dr. …............... (ditulis dr. ditulis dalam
dr. …............... dalam (ditulis dalam …................... bentuk
(ditulis lengkap ) PKM…......... PKM…......... (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) ) Angka

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket
PKM 1 PKM 2 Wahana

PKM Kandangan PKM Negara

PKM Alabio UPTD PKM Sungai Malang
PKM Guntung Manggis PKM Sungai Besar
PKM Pekauman PKM Cempaka
 ditulis
dr. dr. ADA/TIDAK
…............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dr. …...............

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) dalam (ditulis lengkap )
angka)

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/bulan Dokter Gigi Pendamping RS
di RS

Kalimantan Timur Penajam Paser Utara RSUD Ratu Aji Putri Botung 1,250 3 drg, 2 Spesiali drg. Andi Ainun
Kalimantan Timur Kota Balikpapan RSUD Beriman Balikpapan 1000 6 drg Spesialis
drg. Dewi Oktafia T., Sp. PM
Kalimantan Timur Kota Balikpapan RS Pertamina Balikpapan 1500 4 drg, 4 spesiali drg. Wiwik Rumiati
Kalimantan Timur Paser RSUD Panglima Sebaya 1080 2 drg, 4 spesiali
drg. Irsal Wahyudi Sam, Sp.Prost
 dr.
(ditulis dr. …............... (ditulis dr. …................... ditulis dalam …...............
PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam (ditulis lengkap ) bentuk (ditulis
angka) lengkap ) angka) Angka lengkap )

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping Pusk Usulan Puskesmas
Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting 2 Kuota Paket Tanpa
Wahana
PKM 1 PKM 2 dokter 1
PKM Penajam 1 drg.andi Ilyas PKM Babulu 1 drg. Miah Nirwana 8
PKM Sepinggan 2 drg. Sulastri PKM Manggar 2 drg. Dian Wulandari 8
PKM Perawatan 1drg. Risna SukmawatiPKM Muara Rap 1 drg. Betty Ana Sitompul 8
PKM Tanah grog 3 drg. Mahira PKM Long Ikis 3 drg. Zainal abidin 8
 ditulis
dr.
…............... ADA/TIDAK
(ditulis ADA
lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Kontribusi
Puskesmas wahana
Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 2 diberikan
jaspel
jaspel, insentif (RS)
jaspel, insentif (RS)
Rumah Dinas
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Kepulauan. Bangka Belitung Bangka RSUD Depati Bahrin

Kepulauan. Bangka Belitung Belitung RSUD Belitung Timur
 (ditulis dr. …............... (ditulis dr.
dr. …............... (ditulis dalam (ditulis dalam …...................
lengkap ) PKM…......... PKM…......... (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) )

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2
PKM Belinyu
PKM Mengkubang PKM Dendang
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
bentuk …............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dalam dr. …...............

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) angka) (ditulis lengkap )

Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan jumlah Dokter

Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Gigi di RS Pendamping RS

Lampung Bandar Lampung RSUD Dadi Cokrodipo 10 2 drg. Meirika Sari

 dr. dr.
(ditulis dr. …............... (ditulis …................... ditulis dalam …...............
PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam (ditulis lengkap bentuk (ditulis
angka) lengkap ) angka) ) Angka lengkap )

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping Usulan Puskesmas
Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket Tanpa
Wahana
PKM 1 PKM 2 dokter 1
PKM Satelit 4 drg. Erry Indriana, PKM Panjang drg. Yuanita
 ditulis
dr.
…............... ADA/TIDAK
(ditulis ADA
lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Kontribusi
Puskesmas wahana
Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Nusa Tenggara Barat Kota Mataram RSAD REM Wira Bhakti Mataram
Nusa Tenggara Barat Dompu RSUD Dompu
Nusa Tenggara Barat Bima RSUD Bima
 (ditulis dr. …............... (ditulis dr. ditulis dalam
dr. …............... dalam (ditulis dalam …................... bentuk
(ditulis lengkap ) PKM…......... PKM…......... (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) ) Angka

Jumlah Jumlah Usulan

Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Kuota Paket
PKM 1 PKM 2 Wahana

PKM Mataram PKM Karang Taliwang

PKM Dompu Barat PKM Dompu Kota
PKM Woha
 ditulis
dr. dr. ADA/TIDAK
…............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis dalam (ditulis dalam

ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka) angka)

Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Jumlah Dokter Gigi

Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan di RS

Sulawesi Selatan Pangkep RSUD Batara Siang

Sulawesi Selatan Barru RSUD Lapatarai Barru
Sulawesi Selatan Enrekang RSUD Massenrempulu
Sulawesi Selatan Kota Pare-pare RSUD Andi Makkasau Parepare
Sulawesi Selatan Soppeng RSUD LA TEMMAMALA SOPPENG
Sulawesi Selatan Pinrang RSUD Lasinrang
Sulawesi Selatan Luwu RSUD Batara Guru
 (ditulis
dr. …............... (ditulis dalam
lengkap ) PKM…......... dr. …............... (ditulis lengkap ) PKM….........
angka)

Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2
PKM 1
drg. Besse Tenri Awaru, S.KG PKM Kota Pangkajene drg. Nur Ihsan Muis PKM Minasatene
drg. Muh. Sabiruddin PKM Pekkae drg. Sri Andriyani PKM Padongko
PKM Kota PKM Kabere
drg. Nurwahidah, Sp.BM UPTD. PKM Lapadde drg.Nurhandini Retno Estuningsih, M.Kes PKM Lakessi
drg. Asmah Fahmi Rasyid, Sp.Pros PKM Sewo drg. Danial PKM Salotungo
drg. Uce Ayuandyka PKM Salo drg. Zakiah Daming PKM Sulili
PKM Suli PKM Ponrang
 ditulis
(ditulis dr. ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
dalam …................... bentuk …............... …............... ADA
(ditulis lengkap (ditulis (ditulis
angka) ) Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Jumlah Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Dokter Pendamping Puskesmas Puskesmas wahana
eksisting Pusk 2 Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
PKM 2 Wahana dokter 1 dokter 2 diberikan
drg. Ainil Azwariah, S.KG
drg. Fatimah

drg. Nurtakdriana
drg. Muhlisah
drg. H. Ilham, MM
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Sulawesi Tenggara Konawe RSUD Konawe

 (ditulis (ditulis
dr. …............... dalam dr. …............... (ditulis dalam
(ditulis lengkap ) PKM…......... lengkap ) PKM….........
angka) angka)

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas Dokter
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2 eksisting
PKM 1 PKM 2
PKM Abuki
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
dr. …................... bentuk …............... …............... ADA
(ditulis lengkap ) (ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Pendamping Pusk 2 Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana dokter 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

ditulis
dr. dr. dr.
(ditulis (ditulis dr. …............... (ditulis ditulis dalam ADA/TIDAK
(ditulis dalam dr. …............... …................... …............... …...............
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) dalam PKM…......... dalam (ditulis PKM…......... dalam bentuk ADA
angka) (ditulis lengkap ) (ditulis lengkap (ditulis (ditulis
angka) angka) lengkap ) angka) Angka (Sebutkan
) lengkap ) lengkap )
jika ADA)

Jumlah Jumlah Usulan Usulan Kontribusi

Jumlah Usulan
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Puskesmas wahana
Provinsi Penempatan Nama RS Dokter Gigi Pendamping RS Kuota Paket Keterangan
Penempatan Gigi/Bulan Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2 Tanpa Tanpa yang bisa
di RS Wahana
PKM 1 PKM 2 dokter 1 dokter 2 diberikan
Sumatera Utara Asahan RSUD Abdul Manan PKM Sidodadi
Sumatera Utara Sibolga RS FL Tobing Sibolga PKM Aek Parombunan
Sumatera Utara Kota Medan RSAL Komang Makes PKM Rengas Pulau PKM Mandala
Sumatera Utara Kota Pematangsiantar RS Tk. IV 01.07.01 P. Siantar PKM Gurilla
Sumatera Utara Kota Pematangsiantar RSUD Djasamen Saragih PKM Parsoburan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Provinsi Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Sumatera Barat Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 200 4

Sumatera Barat Kota Padang Panjang RSUD Kota Padang Panjang 250 3
Sumatera Barat Pariaman RSUD Pariaman 65 2
Sumatera Barat Agam RSUD Lubuk Basung 250 3
Sumatera Barat Kota Padang RS Tk. III dr. Reksodiwiryo 300 3
Sumatera Barat Kota Solok RSUD M.Natsir 270 3
Sumatera Barat Pesisisr Selatan RSUD M. Zein 400 4
 (ditulis (ditulis
dr. …............... (ditulis dalam dr. …............... (ditulis dalam
lengkap ) PKM…......... lengkap ) PKM….........
angka) angka)

Jumlah Jumlah
Puskesmas Prioritas Dokter Puskesmas Dokter
Pendamping RS 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2 eksisting
PKM 1 PKM 2
drg.Evi Maswide PKM IV Koto Kinali 1 drg.Ardiyan
drg.Aziza PKM Kebun Sikolos 1 drg.Isna Fitriana PKM Gunung 3
drg.Gustria Rahayu PKM Pariaman 1 drg.Djuswita Thaher
drg.Rinaldi K PKM Lubuk Basung 2 drg.Heizin Herniza PKM Manggopoh 2
drg.Riri Fitria Geofani,MKes PKM Seberang Padang 2 drg.Ira Yusrita PKM Lubuk Buaya 2
drg.Apnisuharti PKM Tanah Garam 3 drg.Rully Arimbi PKM Tanjung Paku 2
drg.Nesa Perdana Putri PKM Salido 1 drg,Yulia Adlina PKM Pasar Baru 1
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
dr. …................... bentuk …............... …............... ADA
(ditulis lengkap ) (ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Pendamping Pusk 2 Kuota Paket Tanpa Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana dokter 1 dokter 2 diberikan
6
drg.Bambang Ari Putranto
6 Sikapak
drg.Friska Meininda Putri
drg.Yumni Erlinda
drg.Dina Asta Diana 10
drg.Mike Putri Adrianto
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Sumatera Selatan Kota Prabumulih RSUD Prabumulih

 (ditulis dr. …............... (ditulis dr.
dr. …............... dalam (ditulis dalam …...................
(ditulis lengkap ) PKM…......... PKM…......... (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) )

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2
PKM Pasar Prabumulih PKM Prabumulih Timur
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
bentuk …............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Kuota Paket Tanpa dokter Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana 1 dokter 2 diberikan
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

Maluku Maluku Tengah RSUD dr. Ishak Umarella 90 2

 (ditulis dr. …............... (ditulis dr.
dr. …............... dalam (ditulis dalam …...................
(ditulis lengkap ) PKM…......... PKM…......... (ditulis lengkap
angka) lengkap ) angka) )

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Pendamping Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2
drg. Florence Ariyana PKM Suli 1 drg. Maya Siahaya PKM Tulehu 1 drg. Fahriah Tuas
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
bentuk …............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Kuota Paket Tanpa dokter Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana 1 dokter 2 diberikan
4-6
(POTENSI DAFTAR WAHANA YANG DAPAT DIUSULKAN)

Petunjuk Pengisian :

Pengisian Tabel agar mengikuti aturan penulisan yang tertulis di Baris paling atas Warna Kuning
Pengisian Tabel di mulai dari kolom D
Masing masing provinsi mengisi data sesuai provinsinya masing-masing (tidak boleh mengisi di provinsi yang lain)
Dilarang merubah urutan / susunan daftar wahana yang telah tertulis di kolom A, B dan C (yang berwarna merah)
Konsultasi untuk pengisian Spreatsheet dengan drg. Arta HP. 0813 6179 3406

PENGISIAN SPREATSHEET DIANJURKAN MENGGUNAKAN LAPTOP / PC TIDAK MENGGUNAKAN HP

(ditulis
(ditulis dalam dalam
ATURAN PENULISAN (kolom A,B dan C tidak boleh diedit) angka)
angka)

Jumlah
Kabupaten/Kota Ʃ Kunjungan
Provinsi Penempatan Penempatan Nama RS Gigi/Bulan Dokter Gigi
di RS

BENGKULU BENGKULU UTARA RSUD ARGA MAKMUR 80 1

 (ditulis (ditulis dr.
dr. …............... dalam dr. …............... dalam …...................
(ditulis lengkap ) PKM…......... (ditulis lengkap ) PKM…......... (ditulis lengkap
angka) angka) )

Jumlah Jumlah
Puskesmas Dokter Puskesmas Dokter Pendamping
Pendamping RS Prioritas 1 eksisting Pendamping Pusk 1 Prioritas 2 eksisting Pusk 2
PKM 1 PKM 2
drg. Hj.Indah Laksani PKS Gunung Alam 1 drg.Febrina Sinuraya
 ditulis
ditulis dalam dr. dr. ADA/TIDAK
bentuk …............... …............... ADA
(ditulis (ditulis
Angka lengkap ) lengkap ) (Sebutkan
jika ADA)

Usulan Usulan Usulan Kontribusi

Puskesmas Puskesmas wahana
Kuota Paket Tanpa dokter Tanpa yang bisa Keterangan
Wahana 1 dokter 2 diberikan