INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

IMPLEMENTASI PENINGKATAN CAKUPAN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS (CAPD)

Koordinator Propinsi

I. DATA UMUM
Nama Propinsi : Sumatera Utara

Nama Koordinator : dr.Ivonna Hasfika,MKM.

Korwil Pernefri : Sumut

II. DATA ISIAN

a. Aspek Training yang lalu

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Apakah Modul sudah memadai? √
2 Apakah training selesai tepat √
waktu?
3 Apakah alokasi waktu saat √
training tercapai?
4 Apakah terdapat kendala dalam √ CAPD belum
training? terlaksana
 Sebutkan
- Biaya
- Alokasi waktu
- Modul
- ………

Selanjutnya kolom diisi dengan ya atau tidak

b. Aspek SDM

N PERTANYAAN RS.Sibolga RS.Sibolga RS.Sibolga RS.Sibolga RS.Sibolga

O 1 2 3 4 5
1 Apakah kompetensi tercapai? Ya Ya
- Dokter SpPD
- Perawat
2 Apakah terdapat kendala untuk Tidak Tidak,
mencapai kompetensi? Dokter
- Dokter SpPD spesialis blm
Perawat Jika ada, sebutkan pelatihan
3 Apakah dokter yang akan Ya Ya
melakukan insersi ada atau dokter bedah dokter bedah
tidak. Bila ada sebutkan umum umum
4 Apakah ada tim CAPD ? Ya Ya
5 Apakah ada SK tim CAPD, Ya Ya
lampirkan susunan tim dan SK
nya
6 Permasalahan apa yang CAPD belum
terlaksana
dihadapi dari tim CAPD
(jelaskan)
c. Aspek Sarana Prasarana

NO PERTANYAAN RS.Sibolga RS.Sibolg RS.Si RS.Sibol RS.Sibol

1 a bolga ga ga
2 3 4 5
1 Apakah poli CAPD sudah tersedia? Tidak Tidak
2 Apakah poli CAPD sudah sesuai tidak Tidak
standar?
3 Apakah di jumpai ruangan khusus untuk Ada kecuali Ada kecuali
- Ruangan tunggu Ruang Ruang
- Ruangan Konsultasi Konsultasi Konsultasi
- Ruangan Edukasi dan Training
- Ruang tindakan CAPD
Bila ada deskripsikan dengan layout
Pengisian dengan checklist
4 Apakah sudah ada PKS dengan vendor Ya Ya
CAPD?
5 Adakah bentuk dukungan khusus dari Ya Ya
RS?
6 Apakah terdapat kendala dalam sarana Ya Ruang Poli
prasarana? RS belum CAPD dan
Sebutkan bisa sedikan r Ruang
khusus Konsultasi
blm ada
7 Apakah sdh ada persetujuan On proses
penambahan layanan dari BPJS
8 Adakah hambatan dari BPJS dalam On proses
persetujuan penambahan layanan CAPD
d. Aspek Pasien

NO PERTANYAAN RS.Sibol RS.Sibol RS.Sibol RS.Sibol RS.Sibol

ga1 ga ga 3 ga ga
2 4 5
1 Apakah terdapat kendala dari pasien Ya Ya
pada perekrutan pasien? Pasien
Bila Ya Sebutkan nyaman
dengan HD

2 Apakah terdapat kendala dari dokter tidak Tidak

dalam perekrutan pasien pasien CAPD?
Bila Ya sebutkan
3 Jika ada kendala lain dalam perekrutan, Tidak tidak
sebutkan kendalanya

e. Aspek Pelayanan

NO PERTANYAAN RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg

a1 a a3 a a
2 4 5
1. Adakah SK Kebijakan Ya Ya
Pelayanan CAPD ? Lampirkan
2. Apakah ada Rincian Ya Ya
Kewenangan Klinis? Lampirkan
3. Adakah Panduan Praktek Klinis Ya Ya
dan Clinical Pathway yang
terintegrasi? Lampirkan
4. Apakah ada SPO? Lampirkan Ya Ya

5. Apakah ada alur pelayanan dan Tidak Tidak

pola tarif? Lampirkan
6. Adakah rekam medis khusus Tidak Tidak
CAPD?
7. Apakah sudah diberikan sesuai Tidak,
standar?
- Edukasi CAPD belum
- Insersi kateter terlaksana
- Training Pasien
- Follow up rutin
- PET
- Monitoring adekuasi :
Kt/V dan klirens kreatinin
- Penggantian transfer set
8. Pengisian Indonesian renal Tidak,
registry :
CAPD belum
terlaksana
 Data pasien baru
 Peritonitis
 Infeksi exit site
 Perdarahan exit site
 Reposisi kateter
 Pencabutan kateter
  PET
 Kt/V
 Peritonitis Rate
 Technical failure
 Ultrafiltration Failure

f. Pembiayaan Pelayanan CAPD

NO PERTANYAAN RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg RS.Sibolg

a1 a a3 a a
2 4 5
1 Insersi kateter Ya Ya
Siapakah yang mencover BPJS
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di
tanggung
 Biaya insersi kateter Ya Ya
teknik open BPJS
 Biaya insersi kateter
teknik perkutaneus
2 Training perawat kepada pasien
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
 Besarnya biaya yang di
tanggung
3 Biaya penanggulangan BPJS
komplikasi CAPD
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di
tanggung :
 Peritonitis
 Infeksi exit site
 Perdarahan exit site
 Reposisi kateter
 Pencabutan kateter
4 Pemeriksaan PET BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di
tanggung
5 Pemeriksaan Kt/V BPJS
Siapakah yang mencover
- BPJS
- Pasien
Besarnya biaya yang di
tanggung
6. Apakah ada permasalahan CAPD Belum
dalam pengisian coding untuk terlaksana
 kelengkapan status dan klaim ke
BPJS
Bila ya jelaskan
7. Apakah ada kendala CAPD belum
pembiayaan yang lain? terlaksana
8. Insentif Tenaga Kesehatan On progress
Adakah sistem insentif untuk
tenaga medis di RS anda Bila ya
mohon jelaskan :
- Dokter
Siapakah yg membayar
(BPJS/RS/Pasien)
Berapa besarnya?
- Perawat
Siapakah yg membayar,
(BPJS/RS/Pasien)
Berapa besarnya?
- Ahli gizi
Siapakah yg membayar,
Berapa besarnya?
(BPJS/RS/Pasien)
- Farmasi
Siapakah yg membayar,
Berapa besarnya?
(BPJS/RS/Pasien)
g. Lain - Lain : Bila ada catatan yang akan ditambahkan

___________________________________________________________________

Koordinator
Mengetahui

dr.Ivonna Hasfika,MKM. dr.Syafrizal Nasution,SpPD-KGH