PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

GEDUNG DEKRANASDA LT.1 JL.LINTAS SUMATERA GUNUNG SUGIH KAB. LAMPUNG
TENGAH
LAMPUNG - ID, KODE POS : 34161
TELEPON : - FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : LAMPUNG (18)

KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG TENGAH (2)
KECAMATAN : SEPUTIH SURABAYA (12)
DESA/KELURAHAN : MATARAM ILIR (2010)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI

SKPWNI/1802/01022024/0058
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1802120306050327
2. Nama Kepala Keluarga : ROKEM
3. Alamat : DUSUN II RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : MATARAM ILIR (2010) c. Kab/Kota : LAMPUNG TENGAH (2)
b .Kecamatan : SEPUTIH SURABAYA (12) d. Provinsi : LAMPUNG (18)
Kode Pos : 34158 Telepon :
4. NIK Pemohon 1802121112990004
5. Nama Lengkap : IMAM PHI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : NGRAHO RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : NGRAHO (2015) c. Kab/Kota : BLORA (16)
b. Kecamatan : KEDUNGTUBAN (4) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 58381 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1802121112990004 IMAM PHI 11-12-1999 ANAK
1 dari 1

LAMPUNG TENGAH , 01 FEBRUARI 2024

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IMAM PHI YUDAIRI HASAN, S.Sos.,M.IP

NIK. 1802121112990004 NIP. 196911021990101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN