LAMPIRAN ; FORMAT PENILAIAN ASUHAN:

No Item yang dinilai Nilai Max Nilai yang KET

diperoleh
A PENGKAJIAN (15)
Menetapkan data dasar yang lengkap 2
1. Menggunakan sumber data yang sesuai
2
2. Menggunakan metod pengumpulan data
5
yang sesuai
3. Mengumpulkan data dasar dan data
yang berorientasi pada masalah 3
dengan menggunakan indicator
penentu
2
4. Menggali persepsi keluarga terhadap
2
masalah kesehatan ( status ksehatan anggota
2
keluarga dan risiko masalaha kesehatan
yang mungkin terjadi
5. Mencatat data dasar secara :
- Sistematis
- Ringkas
- Akurat
B DIAGNOSA ( 15 )
1. Menetapkan diagnose keperawatan 8
berdasarkan masalah dan keluhan 7
klien
2. Menyusun prioritas masalan berdasarkan
skor masalah keluarga
C PERENCANAAN (25)
1. Merumuskan tujuan pesifik , dapat 8
diukur, dapat dicapai , relevan , ada 7
batas waktu
10
2. Sasaran dan tujuan diarahkan
 pada pencapaian kemandirian
klien
3. Menyusun rencana tindakan yang sesuai
D. IMPLEMENTASI ( 20 )
1. Menyertakan klien dalam 4
melaksanalkan intervensi 3
keperawatan
3
2. Menggunakan tehnik yang tepat
2
dalam melaksanakan intervensi
2
keperawatan
3
3. Menggunakan stratefi pendidikan kesehatan
1
4. Mendemonstrasikan ketrampian
komunikasi yang efektif
5. Mendiskusikan konsep kesehatan
dan pelayanan kesehatan yang kuat
6. Berfungsi sebagai kordinator dengan
mengidentifikasi ,mengartikan , memulai
dan memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai dengan
masalah klien
7. Mencatat intervensi keperawatan dan
respon klien/ keluarga:
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. akurat 1
E Evaluasi (15)
1. Menyertakan klien dalam 4
mengevaluasi asuhan keperawatan 3
2. Mengevaluasi askep dengan mengacu
2
pada tujuan
 3. Memodifikasi prioritas , sasaran, tujuan
dan intervensi keperawatan sesuai
dengan hasil evaluasi 1
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi 1
dan perbaikan rencana : 1
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
F. KERAMPILAN PROFESIONAL (10) I
1. Mendemonstrasikan cara berfikir kritis 4
dengan menganalisi masalah
3
2. Menyajikan data tertulis dengan
formulasi yang baik , teliti dan tepat
dalam pengumpulan tugas
TOTAL 100

NILAI ;…………………………

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing

……………………………………. …………………………
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Dg.Cemang Pendidikan : SD
Umur : 57 tahun Pekerjaan : Tukang Bentor
Agama : Islam Alamat : Komp.Kodam Lr.7
Suku : Makassar Nomor Telpon : -

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Sintia P 42 thn istri IRT SMP
2. Firdasari P 17 thn Anak Penjual SMP
3. Ferlita P 13 thn Anak Belum kerja SMP
4. Ferdi L 12 thn Anak Belum kerja SD
5. Firman L 6 thn Anak Belum kerja Belum sekolah
6. Farel L 18 bln Anak Belum kerja Belum sekolah

c. Genogram:
ket : : Laki-laki
57 42

: Perempuan
: Garis pernikahan
17 13 12 6 1,5

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: Keluarga Tn.C adalah keluarga dengan tipe Nuclear Family,
dimana dalam keluarga hanya ada (ayah, ibu dan anak).
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut: Tidak ada

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Makassar (Sulawesi Selatan)
a) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan: Kebiasaan dalam keluarga apabila ada
yang sakit berobat ke puskesmas atau langsung membeli obat di apotik sesuai dengan
resep dokter.
 f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Keluarga Tn.C menganut agama Islam dan menjalankan kewajiban shalat 5 waktu, semua
aktivitas yang dilakukan tidak boleh bertentangan dengan ajaran agama Islam.

g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: Suami dan Anak pertama
b) Penghasilan: ± Rp.2.000.000,00
c) Upaya lain: Anak pertama kerja di pasar sentral sebagai penjual
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll): 1 motor, 1 sepeda, kulkas,
lemari, tv, kipas, sound system, kursi, kasur, meja.
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
- Uang makan sehari-hari ± Rp.1.500.000,00
- Uang listrik Rp.100.000,00/bulan
- Uang air Rp.50.000,00/bulan

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Keluarga Tn.C mempunyai kebiasaan berekreasi jalan-jalan di pantai. Kadang hanya
menonton televisi sambil bercerita. Untuk berkunjung keluarga jarang dilakukan kecuali
ada acara-acara penting.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Keluarga dengan anak pra sekolah dengan tugas perkembangan keluarga : menanamkan
norma dan nilai agama, mengatur waktu bermain, bersosialisasi, menstimulasi
pertumbuhan dan perkembangan.
Saat ini anak masih tidur bersama dengan orang tua, karena kondisi rumah yang tidak
memungkinkan kamar ditambah lagi. Ny.S mengatakan An.Farel saat ini hanya bisa
berdiri dan duduk belum bisa berjalan sendiri, Ny.S mengakui bahwa untuk An.Farel
kurang perhatian karena harus membagi waktunya untuk mengurus rumah dan anak-
anaknya yang lain.
Ny.S mengatakn jarak kelahiran anaknya cukup/sesuai sehingga mereka jarang berantem
dan bisa bermain bersama.
Komunikasi antara suami dan istri tidak ada masalah dan hubungan dalam keluarga Tn.C
 baik.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya :
Anak masih tidur satu kamar dengan orang tua. Ny.S mengaku bahwa An.Farel kurang
diperhatikan dalam pertumbuhannya (stimulus) tumbuh kembang karena sibuk mengurus
rumah dan anak-anaknya yang lain.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Pada saat pengkajian didapatkan Tn.C
mengeluh sering BAK, kencing berdarah dialami sejak 10 yang lalu sampai
sekarang, kadang susah BAK, susah tidur pada malam hari karena sering BAK,
Tn.C merasa gelisah, tampak cemas, ekspresi tegang.
b) Riwayat penyakit keturunan: Tidak ada

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan yang
Kesehatan (BCG/Polio/DP kesehatan telah
T/HB/Campak dilakukan
1. Dg.cemang 57 thn 55 kg Sakit Lengkap Prostat
2. Sintia 42 thn 58 kg Sehat Lengkap Tdk ada
3. Firdasari 17 thn 45 kg Sehat Lengkap Tdk ada
4. Ferlita 13 thn 38 kg Sehat Lengkap Tdk ada
5. Ferdi 12 thn 36 kg Sehat Lengkap Tdk ada
6. Firman 6 thn 25 kg Sehat Lengkap Tdk ada
7. Farel 18 bulan 6 kg Sehat Lengkap Tdk ada

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Puskesmas Antang ±

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Tn.C mengatakan sudah 2x di rawat di RS dengan penyakit yang sama dan pernah
dipasangkan kateter selama masuk ke RS.
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah : 8x9 m
b) Type rumah : Minimalis type 45
c) Kepemilikan : Milik sendiri
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : Terdapat 1 ruang tamu 2x5 m, 2 ruang tidur dan
tiap kamar memiliki luas 3x2 m, kamar mandi 1 buah berukuran 1,5x1,5 m. Dapur
yang berukuran 2x1 m.
e) Ventilasi/Jendela: 1 jendela, luas lebih dari 10% kali luas lantai
f) Pemanfaatan ruangan: Ruang tamu, kamar tidur, dapur dan WC.
g) Septic tank : ada/tidak . Letak : Kamar mandi
h) Sumber air minum : Air galon dan air masak
i) Kamar mandi/WC : Ada di dalam rumah, berlantai tegel dan bersih
j) Sampah : Ada, diletakkan di depan pagar rumah
k) Kebersihan lingkungan : Kebersihan dalam rumah kurang, masih terlihat barang-
barang yang belum tertata rapi dan terlihat debu pada barang yang terdapat dirumah
l) Denah rumah :

1 2 3 Ket : 1 : Dapur
2 : WC/Kamar mandi
3&4 : Kamar tidur
5 : Ruang tamu

4 5
 b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Gotong royong/Kerja bakti
b) Aturan/kesepakatan : Saling tolong menolong sesama warga
c) Kebersihan lingkungan : Sampah masih berceramah di tepi jalan, kalau hujan selalu becek
karena tanah merah sehingga jalan jadi licin.
d) Budaya : Kehidupan antar masyarakat terjalin akrab dan saling
mengunjungi.
c. Mobilitas Geografis Keluarga :
Tn.C pada awalnya pernah tinggal di Pannampu (sama mertua) karena ingin hidup mandiri
maka sejak lahir anak ke-5 Tn.C memutuskan untuk tinggal sendiri bersama dengan istri dan
anaknya.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Tn.C tidak aktif diwilayahnya karena sibuk bekerja. Tempat kerja jauh sehingga pagi-pagi
sudah berangkat dan pulang malam. Ny.S mengatakan tidak mengikuti kegiatan seperti arisan
atau pengajian karena harus mengurus ke-2 anaknya yang masih kecil serta membantu untuk
kegiatan gotong royong.
e. System Pendukung Keluarga :
Keluarga Tn.C tinggal tanpa orang tua dan saudara. Menurut Ny.S tinggal tanpa orang tua
merasakan kurang bantuan apabila membutuhan sesuatu. Seperti apabila kekurangan dana
biasanya dibantu oleh mertuanya

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : Dalam keluarga saling terbuka satu sama lain. Dalam
kegiatan Tn.C apabila ada masalah didiskusikan dengan Ny.S dan kadang meminta nasehat
dari orang tua/mertua terutama Tn.C dalam keluarga semua anggota keluarga bebas
menyatakan pendapat tetapi yang menggambil keputusan adalah Tn.C
b. Struktur Kekuatan Keluarga: Keluarga Tn.C saling menghargai satu sama lain, saling
membantu serta saling mendukung. Tn.C, Ny.S, An.Firda, An.Ferli, An.Ferdi dan An.Firman
mampu untuk merawat diri sendiri dan memenuhi kebutuhan sehari-hari. Untuk An.Farel masih
balita sehingga untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari ataupun apabila sedang sakit dirawat
oleh Ny.S dan dibantu oleh saudaranya (Tn.C dan Ny.S). Apabila ada masalah Ny.S diskusi
dengan suami dan juga minta nasihat kepada mertuanya.
 c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga):
- Tn.C adalah kepala keluarga dan bekerja sebagai tukang bentor di Pelabuhan Paotere,
bekerja dari pagi sampai malam mencari nafkah. Apabila dirumah turut mengasuh anak.
- Ny.S adalah seorang ibu rumah tangga dan merawat seorang anaknya yang masih balita.
- Dalam menjalankan peran masing-masing tidak ada masalah
d. Nilai dan Norma Keluarga: Keluarga Tn.C menerapkan aturan-aturan sesuai dengan ajaran
agama Islam dan mengharapkan kelima anaknya nanti menjadi anak yang taat dalam
menjalankan ajaran agama. Di keluarga diterapkan hidup bersih seperti menjaga kebersihan
lingkungan dan mencuci tangan sebelum makan.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : Semua anggota keluarga Tn.C saling menyayangi satu sama lain. Tempat
tinggal dengan tetangga saling berdekatan, apabila ada yang menderita sakit mereka saling
membantu.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Saling menghargai dan berdiskusi jika ada masalah.
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Terjalin baik dan harmonis
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: Tn.C sebagai kepala
keluarga
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Hanya dirumah menonton televisi sambil bercerita.
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial: Ikut serta dalam kegiatan kerja bakti/gotong royong

Fungsi perawatan kesehatan

a. Pengetahuan Keluarga Tentang Penyakit dan Penanganannya.
Mengenal Masalah Saat dikaji Tn.C mengatakan mempunyai riwayat kencing darah 10
tahun. Kadang susah BAK, sulit tidur malam hari karena sering BAK, gelisah dan tampak
cemas. Keluarga Ny.S tidak mengetahui tentang prostat dan bagaimana cara perawatan
terhadap orang yang terkena prostat.
b. Mengambil Keputusan Tn.C mengatakan jarang control ke Puskesmas atau dokter, bila
kencing darah Tn.C hanya minum obat yang dibeli di warung.
c. Merawat anggota keluarga
Keluarga Tn.C mengatakan tidak tahu bagaimana cara perawatan terhadap orang yang
 terkena prostat.

d. Memelihara/Memodifikasi Lingkungan
Tn.C mengatakan tidak ada jendela dimasing–masing kamar tidurnya. Keluarga Tn.C
mengatakan cahaya matahari tidak bisa masuk sampai kamar. Pada saat pengkajian
jendela ruang tamu dan lantai agak kotor, lantai kamar mandi tampak licin, ventilasi
dikamar dan ruang tamu kurang, ruangan hanya menggunakan penerangan listrik tapi
redup. Tampak tumpukan barang-barang teratur di ruang belakang dapur (sayur-
sayuran) sebelah kamar belakang dan di dapur, lantai rumah masih terbuat dari keramik.
e. Menggunakan Fasilitas Kesehatan yang Ada
Keluarga sudah menggunakan fasilitas kesehatan yang ada yaitu dokter atau pelayanan
kesehatan lain seperti puskesmas.

c. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 5 anak
b) Akseptor: Ya, yang digunakan : Pil, lamanya : 1 tahun
c) Belum: Belum, alasannya: (-)
d) Keterangan lain : (-)

d. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan : Keluarga Tn.C menggunakan penghasilannya untuk
memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan setiap hari. Menurut pengakuan keluarga
penghasilan tiap bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: Pasar dan penjual sayur/ikan keliling

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : Tn.C sedang menghadapi masalah yaitu sakit prostat sedangkan
ke-4 anaknya masih kecil. Tn.C berharap penyakitnya cepat sembuh dan tidak kambuh lagi
dan anak pertamanya segera menikah.
b. Stressor jangka panjang : Ny.S mengatakan ingin semua kebutuhan hidupnya tercukupi dan
ingin segera merenovasi rumahnya.
c. Respon keluarga terhadap stressor: Jika ada masalah dalam keluarga biasanya didiskusikan
 bersama istri. Apabila perlu nasihat biasanya keluarga Tn.C minta nasihat orang tuanya.

d. Strategi koping: Keluarga mengatakan jika ada masalah selalu mendiskusikan dalam
keluarga sehingga masukan dari keluarga dapat membantu menyelesaikan masalahnya.
e. Strategi adaptasi disfungsi: Dari hasil pengkajian didapatkan cara-cara keluarga dalam
mengatasi masalah maladaptive.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: Keluarga Tn.C kebiasaan makannya 2x/hari yaitu makan siang dan makan
malam dengan menu nasi, ikan dan sayur.
Upaya lain : Tidak ada.

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga menyatakan merasa sangat senang dengan
kehadiran perawat dan berharap bisa sangat membantu keluarga mencegah penyakit yang
ada pada keluarga.
b. Stressor jangka panjang: Ny.S mengatakan ingin semua kebutuhan hidupnya tercukupi dan
ingin segera merenovasi rumahnya.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

No. Kompo Tn.C Ny.S Nn.Firda An.Ferli An.Ferdi An.Firma An.Farel
nen n
1. TTV TD 90/70 TD TD TD 80/60 Nadi Nadi Nadi
mmhg, nadi 110/80 120/80 mmhg, 85x/meni 98x/meni 116x/meni
86x/menit, mmhg, mmhg, nadi t, suhu t, suhu t, suhu
suhu nadi nadi 86x/meni 36,7oC, 37,0oC, 36,5oC,
36,6oC, RR 80x/meni 76x/meni t, suhu RR RR RR
20x/menit t, suhu t, suhu 36,6oC, 25x/meni 30x/meni 36x/menit
36,9oC, 36,8oC, RR t t
RR RR 23x/meni
18x/meni 20x/meni t
t t
2. Kepala Rambut Rambut Rambut Rambut Rambut Rambut Rambut
beruban, hitam, hitam, hitam hitam, hitam, hitam,
kulit kepala kulit kulit kecokelat kulit kulit kulit
bersih, kepala kepala an, kulit kepala kepala kepala
distribusi bersih, bersih, kepala bersih, bersih, bersih,
rambut distribusi distribusi bersih, distribusi distribusi distribusi
merata, rambut rambut distribusi rambut rambut rambut
tidak ada merata, merata, rambut merata, merata, merata,
benjolan, tidak ada tidak ada merata, tidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada benjolan, benjolan, tidak ada benjolan, benjolan, benjolan,
lesi. tidak ada tidak ada benjolan, tidak ada tidak ada tidak ada
lesi. lesi. tidak ada lesi. lesi. lesi.
lesi.
3. Mata Sklera tidak Sklera Sklera Sklera Sklera Sklera Sklera
ikterik, tidak tidak tidak tidak tidak tidak
konjungtiva ikterik, ikterik, ikterik, ikterik, ikterik, ikterik,
tidak konjungti konjungti konjungti konjungti konjungti konjungti
anemis, va tidak va tidak va tidak va tidak va tidak va tidak
tidak ada anemis, anemis, anemis, anemis, anemis, anemis,
radang, tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
fungsi radang, radang, radang, radang, radang, radang,
penglihatan fungsi fungsi fungsi fungsi fungsi fungsi
baik. penglihat penglihat penglihat penglihat penglihat penglihata
an baik. an baik. an baik. an baik. an baik. n baik.
4. Telinga Bersih, Bersih, Bersih, Bersih, Kotor, Kotor, Bersih,
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada ada tidak ada
serumen, serumen, serumen, serumen, serumen, serumen, serumen,
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
tanda-tanda tanda- tanda- tanda- tanda- tanda- tanda-
peradangan. tanda tanda tanda tanda tanda tanda
peradang peradang peradang peradang peradang peradanga
an. an. an. an. an. n.
5. Hidung Ada secret, Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada
tidak ada ada ada ada ada secret, secret,
tanda-tanda secret, secret, secret, secret, tidak ada tidak ada
peradangan. tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tanda- tanda-
tanda- tanda- tanda- tanda- tanda tanda
tanda tanda tanda tanda peradang peradanga
peradang peradang peradang peradang an. n.
an. an. an. an.
6. Mulut Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada
stomatitis, ada ada ada ada ada stomatitis,
gigi stomatiti stomatiti stomatiti stomatiti stomatitis gigi baru
kekuningan, s, gigi s, gigi s, gigi s, gigi , gigi tumbuh
tidak kekuning kekuning kekuning kekuning kekuning dan bibir
lengkap dan an, tidak an, tidak an, tidak an, tidak an, tidak pink.
bibir hitam. lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
dan pink. dan bibir dan bibir dan bibir dan bibir
pink. pink. pink. pink.
7. Leher Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada
pembesaran ada ada ada ada ada pembesara
kelenjar pembesar pembesar pembesar pembesar pembesar n kelenjar
limfe dan an an an an an limfe dan
thyroid. kelenjar kelenjar kelenjar kelenjar kelenjar thyroid.
limfe dan limfe dan limfe dan limfe dan limfe dan
thyroid. thyroid. thyroid. thyroid. thyroid.
8. Dada Bentuk dada Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk
dan simetris, dada dada dada dada dada dada
paru ekspansi simetris, simetris, simetris, simetris, simetris, simetris,
paru ekspansi ekspansi ekspansi ekspansi ekspansi ekspansi
maksimal, paru paru paru paru paru paru
bunyi nafas maksima maksima maksima maksima maksimal maksimal,
vesikuler, l, bunyi l, bunyi l, bunyi l, bunyi , bunyi bunyi
tidak ada nafas nafas nafas nafas nafas nafas
 keluhan vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler, vesikuler,
sesak dan , tidak , tidak , tidak , tidak tidak ada tidak ada
nyeri, ada ada ada ada keluhan keluhan
pernafasan keluhan keluhan keluhan keluhan sesak dan sesak dan
normal, sesak dan sesak dan sesak dan sesak dan nyeri, nyeri,
tidak ada nyeri, nyeri, nyeri, nyeri, pernafasa pernafasa
bunyi nafas pernafasa pernafasa pernafasa pernafasa n normal, n normal,
tambahan. n normal, n normal, n normal, n normal, tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada bunyi bunyi
bunyi bunyi bunyi bunyi nafas nafas
nafas nafas nafas nafas tambahan tambahan.
tambaha tambaha tambaha tambaha .
n. n. n. n.
9. Jantung BJ 1 dan 2 BJ 1 dan BJ 1 dan BJ 1 dan BJ 1 dan BJ 1 dan BJ 1 dan 2
normal 2 normal 2 normal 2 normal 2 normal 2 normal normal
10. Abdom Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ada
en pembesaran, ada ada ada ada ada pembesara
tidak ada pembesar pembesar pembesar pembesar pembesar n, tidak
massa, an, tidak an, tidak an, tidak an, tidak an, tidak ada
bising usus ada ada ada ada ada massa,
10x/menit, massa, massa, massa, massa, massa, bising
tidak ada bising bising bising bising bising usus
nyeri tekan, usus usus usus usus usus 9x/menit,
tidak ada 12x/meni 8x/menit, 6x/menit, 11x/meni 7x/menit, tidak ada
pembesaran t, tidak tidak ada tidak ada t, tidak tidak ada nyeri
hepar. ada nyeri nyeri nyeri ada nyeri nyeri tekan,
tekan, tekan, tekan, tekan, tekan, tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada pembesara
pembesar pembesar pembesar pembesar pembesar n hepar.
an hepar. an hepar. an hepar. an hepar. an hepar.
11. Ekstre Pergerakan Pergerak Pergerak Pergerak Pergerak Pergerak Pergeraka
mitas normal an an an an an n normal
 tidak ada normal normal normal normal normal tidak ada
gangguan, tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada gangguan,
tidak ada ganggua ganggua ganggua ganggua gangguan tidak ada
luka hanya n, tidak n, tidak n, tidak n, tidak , tidak luka.
bekas luka ada luka. ada luka. ada luka. ada luka. ada luka.
berwarna
agak
kehitaman
di kaki
kanan,
telapak kaki
mengeras
dan tebal.
12. Kulit Hitam, Sawo Sawo Sawo Sawo Sawo Sawo
bersih, tidak matang, matang, matang, matang, matang, matang,
ada infeksi, bersih, bersih, bersih, bersih, bersih, bersih,
tampak tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
kering. infeksi. infeksi. infeksi. infeksi. infeksi. infeksi.
13. BB dan 55 kg dan 58 kg 45 kg 38 kg 36 kg 25 kg 6 kg dan
TB 160 cm dan 155 dan 158 dan 156 dan 150 dan 98 50 cm
cm cm cm cm cm
 ANALISA DATA

NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. 11/1/22 DS :Tn.C mengeluh sering Gangguan Frekuensi kencing ERIKA AYU
BAK, Kencing berdarah istirahat tidur sering RAMDHANI
dialami sejak 10 yang
lalu sampai sekarang, Terbangun pada
Susah tidur pada malam malam hari
hari karena sering BAK,
DO : TD 90/70 mmhg, nadi Tidak bisa tidur
86x/menit, suhu 36,6oC, RR lagi
20x/menit, Mata tampak
cekung dan menghitam Gangguan istirahat
sekitar bawah mata. tidur

2. 11/1/22 DS : Tn.C mengatakan Ansietas BPH

sedang gelisah, Keluarga
Tn.C mengatakan tidak Perubahan status
tahu bagaimana cara kesehatan
perawatan terhadap orang
yang terkena prostat. Sumber informasi
DO : keluarga Tn.C tampak yang tidak adekuat
menanyakan tentang
kondisi penyakit Tn.C. Koping klien tidak
Tampak cemas, Ekspresi efektif
tampak tegang.
Ansietas
 SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan : ansietas

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1 3 Tn.C mengatakan
x 1=1
3
Tidak/kurang sehat 3 keluhan sering
Ancaman 2 kencinngnya harus
Krisis 1 segera di atasi agar
tidak tambah parah
2 Kemungkinan masalah dapat 2 2
x 2 = 2 Keluarga
2
diubah : o Mudah 2 mengatakan bila
Sebagian 1 selalu kencing
Tidak dapat 0 klien minum obat
rutin
3 Potensial masalah untuk 1 3 Kecemasan klien
x1=1
3
dicegah o Tinggi 3 mengatakan
Cukup 2 tindakan nya hanya
Rendah 1 Tarik nafas dalam
4 Menonjol masalah 1 2 Anggapan
x1=1
2
Masalah berat, harus segera 2 keluarga tentang
ditangani 1 masalah prostat
Ada masalah, tapi tak perlu segera 0 harus segera
ditangani ditangani agar
Masalah tidak dirasakan tidak bertambah
parah
TOTAL 5
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan jumlah nilai
yang paling tinggi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI KEP

KEP EVALUASI

1. Gangguan pola Perasaan nyaman Setelah dilakukan asuhan Peningkatan kualitas tidur
tidur kurang Tidur sesuai ke perawatan selama 2x Kaji pola tidur klien
dari kebutuhan dengan pola 24 jam : Jelaskan pentingnya tidur yang

berhubungan kebiasaan Klien dapat tidur sesuai adekuat kepada klien dan keluarga

dengan Kebutuhan dengan kebutuhan dan Identifikasi Identifikasi penyebab

frekuensi buang istirahat cukup usia: - Bayi: 18-20 jam - penyebab gangguan gangguan tidur,

air sering. Balita: 12-14 jam - Anak Fisik: nyeri, sering Bak, sesak Fisik: nyeri,
sekolah:10-12 jam - sering Bak, sesak nafas, batuk, nafas,
Dewasa muda:8-9 jam - batuk, demam, mual dll.
Dewasa: 6-8 jam - Lansia: Psikis: cemas, stress, lingkungan dll.
sekitar 6 jam Fasilitasi klien untuk tidur yang
Klien mengutarakan adekuat : rubah posisi tidur sesuai
merasa segar dan puas kondisi, berikan benda-benda yang
Istirahat dan tidur cukup familier pada anak
2. Ansietas Ansietas teratasi Setelah dilakukan asuhan Bina hubungan Saling percaya
berhubungan dalam jangka perawatan selama 1x 24 Berikan informasi tentang penyakitnya
dengan waktu 1 hari jam: dan Teknik pengobatannya.

perubahan status Cemas berkurang Dorong pasien untuk menyatakan

kesehatan Klien tampak tenang masalah/perasaan

Beri penguatan informasi yang telah
diberikan sebelumnya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

TT &
NO Dx Kep Hari/Tgl/ Tujuan Tindaka Evaluasi Nama
Waktu Khusus n Kep Terang
1. Gangguan pola Selasa, Perasaan Kaji pola S :Tn.C mengeluh sering Erika Ayu
tidur kurang 11/1/22 nyaman Tidur tidur klien BAK, Kencing Ramdhani
dari kebutuhan sesuai dengan Jelaskan berdarah dialami sejak
berhubungan pola kebiasaan pentingnya 10 yang lalu sampai
dengan Kebutuhan tidur yang sekarang, Susah tidur
frekuensi istirahat cukup adekuat pada malam hari
buang air kepada klien karena sering BAK,
sering. dan keluarga O : TD 90/70 mmhg, nadi
Identifikasi 86x/menit, suhu 36,6oC,
Identifikasi RR 20x/menit, Mata
penyebab tampak cekung dan
penyebab menghitam sekitar
gangguan
bawah mata.
gangguan
A : Masalah gangguan
tidur, Fisik:
pola tidur belum
nyeri, sering
teratasi
Bak, sesak
P : Lanjutkan intervensi
Fisik: nyeri,
peningkatan kualitas
sering Bak,
tidur
sesak nafas,
batuk, nafas,
batuk,
demam, mual
 dll.
Psikis:
cemas, stress,
lingkungan
dll.
Fasilitasi
klien untuk
tidur yang
adekuat :
rubah posisi
tidur sesuai
kondisi,
berikan bend
a-benda yang
familier pada
anak
2. Ansietas Selasa, Ansietas Bina S : Tn.C mengatakan Erika Ayu
berhubungan 11/1/22 teratasi dalam hubungan sudah tidak gelisah, Ramdhani
dengan jangka waktu 1 Saling Keluarga Tn.C
perubahan hari percaya mengatakan sudah
status Berikan tahu bagaimana cara
kesehatan informasi perawatan terhadap
tentang orang yang terkena
penyakitnya prostat.
dan Teknik O : keluarga Tn.C
pengobatann
tampak mengerti
ya.
tentang kondisi
Dorong
penyakit Tn.C.
pasien untuk
Tampak tenang,
menyatakan
Ekspresi tampak
masalah/pera
rileks.
saan
A : Masalah ansietas
Beri teratasi
 penguatan P : Evaluasi intervensi
informasi
yang telah
diberikan
sebelumnya.

1. Gangguan pola Kamis, Perasaan Kaji pola S :Tn.C mengatakan Erika Ayu
tidur kurang 13/1/22 nyaman Tidur tidur klien sudah bisa tidur Ramdhani
dari kebutuhan sesuai dengan Jelaskan nyenyak pada malam
berhubungan pola kebiasaan pentingnya hari.
dengan Kebutuhan tidur yang O : TD 120/70 mmhg,
istirahat cukup adekuat nadi 80x/menit, suhu
frekuensi
36,5oC, RR 18x/menit,
buang air kepada klien wajah tampak lebih

sering. dan keluarga segar..

A : Masalah gangguan
Identifikasi pola tidur teratasi
Identifikasi P : Hentikan intervensi
peningkatan kualitas
penyebab
tidur
penyebab
gangguan
gangguan
tidur, Fisik:
nyeri, sering
Bak, sesak
Fisik: nyeri,
sering Bak,
sesak nafas,
batuk, nafas,
batuk,
demam, mual
dll.
Psikis:
cemas, stress,
lingkungan
dll.
Fasilitasi
klien untuk
tidur yang
adekuat :
rubah posisi
tidur sesuai
kondisi,
berikan bend
a-benda yang
familier pada
anak