TATALAKSANA VENTILASI MEKANIK, MONITORING,

TROUBLE SHOOTING DAN STRATEGI WEANING PADA ACUTE

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROMA (ARDS)

Tandang Susanto
 Epidemiologi
• Menurut The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network pada tahun 2019, dari 50 negara
menunjukkan bahwa prevalensi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sebesar 10,4% dari total pasien
rawat di unit perawatan intensif (intensive care unit/ICU) dan 23% pasien yang mengunakan ventilasi.
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dapat terjadi pada seluruh usia, tetapi lebih sering terjadi pada
pasien dewasa.
• Insidensi kejadian tahunan 190.000 kasus Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) di Amerika Serikat
dengan kematian di rumah sakit sebesar 38,5%.1,5
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) di Indonesia tidak tercatat dengan jelas. Salah satu penelitian di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) mendapatkan bahwa dalam periode 10 bulan (Oktober 2015 –
Agustus 2016) terdapat 101 kasus yang didiagnosis dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Angka mortalitas tergantung derajat keparahan gejala Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
dilaporkan 34,9% ARDS ringan, 40% ARDS sedang dan 46,1% untuk ARDS berat.

19/08/23 Genaration Creative organization

ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome )
• syndrome inflamasi dan peningkatan permeabilitas yang berhubungan dengan sekumpulan kelainan
klinis, radiologis dan fisiologis yaitu adanya infiltrate paru dan gangguan oksigenasi dengan latar
belakang onset akut gagal nafas (The American European Consensus Conference Committee )
• Kegagalan respirasi dengan onset yang akut
• Terdapat infiltrat pada dada bilateral yang terlihat pada rontgen dada
• Tidak terdapat peningkatan tekanan jantung kiri, tidak ada bukti terjadinya gagal jantung ( Pulmonary
Artery Occlusion Pressure/PAOP < 18 mmHg )
• PaO2/FIO2 < 200 mmHg
 ETIOLOGI

DIRECT INDIRECT

• Pneumonia (46 %), • Sepsis non- pulmonum (25%),

• Aspirasi isi lambung (29%), • Trauma multiple (41 %)
• Kontusio pulmonum (34 %) • Transfusi masif (34 %)
• Emboli lemak, near drowning, • Pankreatitis (25 %)
• Trauma inhalasi • Cardiopulmonary bypass.
• Reperfusion injury.

19/08/23 Genaration Creative organization

 GAMBARAN KLINIS

Tahap 1 (Cedera dan Resusitasi).

§ Pada tahap ini terjadi injuri yang berat ditandai dengan gangguan metabolisme dan perfusi jaringan.
§ Karakteristik alkalosis respiratorik akibat hiperventilasi (PaCO2 30-40 mmHg).
§ PaO2 mungkin sedikit menurun atau normal
§ Tidak dijumpai kelainan pada pemeriksaan radiologik
§ Kadang-kadang hanya dijumpai kongesti atau atelektasis yang minimal.
 GAMBARAN KLINIS

Tahap 2 (Respiratory distress subklinik).

§ Hiperventilasi terus berlangsung atau sedikit lebih meningkat lagi
§ PaCO2 25-35 mmHg.
§ Tidak ada masalah pernafasan.
§ Tahap ini disebut free interval dimana tekanan darah, perfusi jaringan dan fungsi ginjal masih normal.
§ Secara radiologis mungkin masih normal, atau ada infiltrat difus yang minimal yang sesuai dengan daerah
atelektasis kecil yang multipel
§ Bendungan paru atau awal edema paru.
 GAMBARAN KLINIS

Tahap 3 (Respiratory Distress yang jelas)

§ Hiperventilasi bertambah dan penderita tampak mengalami gangguan pernafasan
secara klinik.
§ Kesannya timbul secara mendadak.
§ PaCO2 turun sampai 20-35 mmHg
§ PaO2 mulai menurun 50-60 mmHg atau lebih rendah
§ Pada foto thoraks tampak edema paru dan infiltrat difus bertambah progresif.
§ Kondisi pasien sangat gawat tetapi belum irreversible.
 GAMBARAN KLINIS

Tahap 4 (Gagal nafas berat).

• Insufisiensi menjadi berat dengan meningkatnya akumulasi CO2 dalam darah.
• Pada tahap ini jumlah kapiler paru yang berfungsi menurun drastis.
• Manifestasi klinisnya adalah dispnoe, takipnoe dan penurunan PaO2 yang cepat
• Membutuhkan bantuan ventilasi dengan tekanan tinggi.
• Ini merupakan kondisi yang fatal dan dapat meninggal dalam 48 jam bila tidak
diterapi
Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Setting Ventilasi Mekanik

q Respiratory Rate / RR
q Tidal Volume
q Fraksi Oksigen
q Inspirasi : Ekspirasi
q Pressure Limit
q Sensitifity/ Trigger
q Peep
q Alarm
 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Volume Tidal
Pedoman American Thoracic Society pada tahun 2017 :
§ Volume tidal lebih rendah, pada rentang 4‒8 ml/kgBB
§ Tekanan inspirasi (plateau pressure <30 cmH2O).
§ Pada awal pemasangan ventilator hanya sebesar 6 ml/kgBB, untuk
mengurangi risiko terjadinya barotrauma.
§ Penelitian Sklar et al melaporkan bahwa penggunaan volume tidal
dalam jumlah lebih rendah dapat mengurangi jejas pada paru dan
mengurangi inflamasi sistemik, sehingga mempercepat
penyembuhan organ dan meningkatkan angka kesintasan pada
pasien ARDS

19/08/23 Genaration Creative organization

 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Frekuensi Napas
§ Efek tidal volume rendah adalah Peningkatan PaCO2
§ Di butuhkan RR 25‒30 siklus/menit
§ Setelah target PaCO2 mencapai <50 mmHg, maka penyesuaian
frekuensi napas perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya edema paru
 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Fraksi Oksigen, (FiO2)

• FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan
oleh ventilator ke pasien.
• Konsentrasi berkisar 21-100%.
• Rekomendasi untuk setting FiO2 pada awal
pemasangan ventilator adalah 100%.
• Namun pemberian 100% tidak boluh terlalu lama
sebab resiko oxygen toxicity (keracunan oksigen).
Keracunan O2 menyebabkan perubahan struktur
membrane alveolar- capillary, edema paru, atelektasis,
dan penurunan PaO2 yg refrakter (ARDS).
• Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap
berdasarkan pulse oksimetri dan AGD
 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Positive End-Expiratory Pressure

§ PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru
§ Jika oksigenasi tidak dapat dipertahankan pada tingkat
yang adekuat dengan FiO2 60%
§ PEEP dapat membantu mempertahankan paru tetap terbuka
pada daerah yang kolaps
§ Penggunaan PEEP pada stadium awal mungkin dapat
sebagai profilaksis dalam mencegah ARDS
§ Nilai rentang 10 -15 cmH2O.
 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Inspiration:Expiration Ratio (I:E Ratio)

• I:E ratio merupakan suatu proporsi dari siklus napas yang
menggambarkan perbandingan waktu inspirasi dan ekspirasi.
• Meningkatkan waktu inspirasi diduga akan meningkatkan
oksigenasi ke dalam tubuh, yang disebabkan oleh peningkatan
PEEP intrinsik dan kualitas ventilasi pada paru.
• Namun, studi pada hewan coba melaporkan hal sebaliknya,
peningkatan waktu inspirasi tidak memberikan oksigenasi otak
pada ARDS.
• Dengan demikian, direkomendasikan penggunaan I:E ratio pada
awal manajemen ARDS sebesar 1:2
19/08/23 Genaration Creative organization
 Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

Pressure Limit
• Menjaga tekanan Pplat ≤30 cmH2O
• Mencegah terjadi ventilator menginduksi cedera paru (VILI).
Humidifier Tatalaksana Ventilasi Mekanik pada ARDS

• Proses pemanasan dan pelembapan oksigen pada ventilator

dapat dilakukan dengan heated humidifier atau heat and
moisture exchanger.
• Pada pasien ARDS, penggunaan heated humidifiers dapat
menurunkan PaCO2
• Penelitian oleh Moran et al melaporkan bahwa volume tidal
dapat menurun dengan penggunaan heated humidifier pada
pasien ARDS

19/08/23 Genaration Creative organization

Suctioning
• Penghisapan endotrakea atau suctioning merupakan salah satu
komponen manajemen pasien ARDS yang menggunakan ventilasi
mekanik
• Prosedur ini dilakukan untuk membersihkan sekresi paru.
• Cara memberikan suctioning dapat dilakukan dengan dua
cara, yaitu open dan close suctioning. Pada open suctioning,
pengisapan dilakukan dengan cara memutus sirkuit ventilator.
Sementara, closed suctioning dilakukan dengan kateter
atau bronkoskopi
• Penggunaan closed suctioning sebaiknya diminimalisir, dengan
mempertimbangkan rasio manfaat dan risiko. Pada pasien yang
memerlukan PEEP tinggi, open suctioning sebaiknya dihindari.
19/08/23 Genaration Creative organization
Posisi Pasien Pronasi
• Studi oleh Fan et al merekomendasikan perawatan
dengan posisi pronasi minimal 12 jam sehari pada pasien ARDS
berat (rasio P/F ≤200 mmHg).
• Posisi pronasi dapat meningkatkan ventilasi, yaitu melalui
peningkatan perfusi paru, peningkatan volume akhir ekspirasi
paru, dan pemerataan distribusi volume tidal ke semua bagian
paru.
• Namun,posisi pronasi dapat meningkatkan
risiko displacement dari pipa endotrakeal.

19/08/23 Genaration Creative organization

Pipa Endotrakeal
• Dalam perawatan pasien ARDS dengan ventilasi mekanik, dukungan
patensi jalan napas dengan pipa endotrakea sangat esensial.
• Pada pasien dewasa laki-laki, digunakan memiliki diameter 8,0 mm
• Pasien dewasa perempuan menggunakan diameter 7,5 mm.
• Untuk mencegah aspirasi cairan gastrik, hendaknya digunakan pipa
endotrakea dengan cuff yang dapat dikembangkan dengan mengisi
udara dari spuit 10‒20 mL
• Secara ideal, tekanan pada cuff dipertahankan ≤20 cmH2O, karena
pemberian tekanan yang terlalu tinggi dapat menghambat aliran
darah

19/08/23 Genaration Creative organization

Kriteria penyapihan :
§ Analisa gas darah normal dengan : FIO2 < 50%,
§ PEEP < 5cmH2o.
§ Negative Inspiratory Pressure < 20 CmH2o
§ Volume tidal > 5 ml
§ Kapasitas vital > 10 ml/kg
§ Frekwensi pernapasan < 30x/mt
§ RSBI< 100-105
§ Status neurologis membaik

19/08/23 Genaration Creative organization

Persiapan proses weaning :
§ Penjelasan ke pasien dengan harapan terjalin komunikasi yang efektif.
§ Mengatur posisi pasien untuk meningkatkan kekuatan bernafas : semi fowler atau duduk.
§ Kolaborasi pemberian analgetik , sedasi dan relaksan.
§ Observasi respon pasien.
§ Mengatur lingkungan yang kondusif : suhu ruangan, suara bising, distraksi.
§ Batasi gerakan fisik yang tidak perlu dan prosedur invasif .

19/08/23 Genaration Creative organization

Parameter percobaan weaning pada pemakaian ventilasi mekanik jangka panjang

1. Hemodinamik stabil
2. Fraksi oksigen { FIo2 } ≤ 50%
3. PEEP ≤ 8 Cm H2O
4. Volume tidal spontan ≥ 5 ml/kg
5. Tekanan negatif inspirasi {NIP} ≤ 20 CmH2O
6. RSBI {Rasio RR dan tidal volume } Fx/Vt ≤ 105

19/08/23 Genaration Creative organization

 Proses weaning

1 2 3
§ Pre weaning stage § Weaning process § out come stage
Pre weaning stage
§ Weaning tidak dilakukan dengan aktif dan cepat.
§ Mencegah tidak terjadi komplikasi weaning dengan stabilisasi: hemodinamik,oksigenisasi,asam basa serta
menguatkan otot-otot pernapasan.
§ Mempersiapkan pasien pada tahapan proses weaning.
§ Memilih pendekatan proses weaning dalam hal mode ventilator.

19/08/23 Genaration Creative organization

Weaning process :

§ Pengkajian para meter klinis

§ Mengobservasi kemampuan pasien tanpa menggunakan ventilator,
§ Berapa persen volume semenit yang dapat dicapai,
§ Kemampuan otot jantung, oksigenisasi, status nutrisi, elektrolit,
§ Penggunaan otot-otot tambahan dan status psikologis pasien.
§ Pengkajian saat akhir proses weaning : Sesak napas,ekspresi wajah,penggunaan otot
tambahan,RSBI,denyut jantung dan tekanan darah.

19/08/23 Genaration Creative organization

 Weaning outcome Stage Complete or Incomplete

1. Complete weaning :
§ Kriteria penyapihan tercapai
§ Parsial support siang atau malam
§ Bernapas spontan 24-48 jam
2. Incomplete weaning
§ Terjadi perubahan yang tidak baik pada pasien.
§ Stop proses weaning dan kembali pre weaning stage.
Indikasi klinik menghentikan usaha weaning :

1. Sesak napas
2. Meningkatnya :frekwensi pernapasan, denyut jantung dan tekanan darah.
3. Pernapasan pendek dan cepat
4. Volume tidal menurun.
5. Menggunakan otot-otot tambahan pernapasan.
6. Kecemasan
7. Perubahan analisa gas darah menjadi tidak baik

19/08/23 Genaration Creative organization

 Metode weaning
• SIMV { Synchronice Intermittent Mandatory Ventilation } :
Mengurangi bantuan napas secara bertahap dengan menurunkan frekwensi pernapasan dari
ventilator.
• PRESSURE SUPPORT
WWW.ALPHA.COM

adalah tekanan tambahan yang diberikan mesin ventilator pada saat pasien bernapas
Spontan. Penggunaan Pressure Support yang pertama adalah untuk menghilangkan Airway
Resistance pada ETT pasien. Dan dalam penggunaan yang ke dua, Pressure Support dipakai
untuk membantu pengembangan paru-paruThere
pasien karena otot parunya masih lemah
are many variations of passages of Lorem

• CPAP (Continous Positip Airway Pressure) :

Ipsum available, but the majority have suffered
alteration in some form, by injected humour, or
Memberikan tekanan positip pada jalan napas saat pernapasan spontan
randomised words which don't

• T-Piece
Cara weaning dengan melepaskan ventilator dan memasang oksigen T tube pada ujung
selang.

ALPHA l 2020 ALL RIGHT

Control Mode
§ Dimana pada mode kontrol ini mesin secara terus-menerus
membantu pernapsan pasien.
§ Pada mode ini diberikan pada pasien yang pernapasannya
masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea
§ Mode ventilator ini dimana ventilator mengontrol pasien,
pernafasan yang diberikan ke pasien pada frekuensi dan
volume yang telah ditentukan ventilator tanpa menghiraukan
upaya pasien mengawali inspirasi.
§ Target /limit bisa volume, pressure / time
§ Jika pasien sadar, maka mode ini dapat menimbulkan ansietas
tinggi, ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas
sendiri bisa terhitung fighting, tekanan dalam paru meningkat
dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothoraks
(Suwardianto and Astuti, 2020, p. 20)
Control mode

T
0
6 DETIK 6 DETIK 6 DETIK

§ RR pasien sesuai dengan yg disetting

§ Setting trigger > -2 (sensitivity = tidak sensitif)
§ Setiap ada trigger tidak akan dibantu ventilator
§ Tidak nyaman u/ pasien sadar, harus sedasi atau relaksasi
§ Biasa digunakan untuk resusitasi otak, dimana nilai PCO2 sudah ditetapkan
 ASSISTED MODE

KARAKTERISTIK:
§ Start/ trigger oleh usaha nafas pasien yaitu penurunan
tekanan jalan nafas
§ Target /limit bisa volume, pressure / time
§ Disebut juga pasien trigger ventilation
§ RR lebih dari yang diset, karena setiap usaha nafas di
bantu oleh ventilator
§ Tidal volume sesuai yang diset
§ Jika nafas bervariasi kadang pasien trigger, kadang time
trigger disebut asissted control mode.
 Assisted mode

T
0
4 DETIK 3 DETIK 5 DETIK

§ RR pasien lebih dari setting

§ Trigger insp berdasar upaya nafas pasien (negative pressure)
§ Sensitivity dibuat < 0 (sensitif terhadap upaya nafas pasien)
§ Setiap trigger akan dibantu ventilator
§ Jika RR pasien lebih dari yg di setting disebut assisted mode, jika
sama dgn setting RR disebut control mode.
§ Komplikasi hiperventilasi (PCO2 <<)
Mode Ventilasi Mekanik

IMV/(SIMV) : Intermittent Mandatory Ventilation/ Synchronized Intermittent Mondatory

Ventilation
§ Pada mode ini ventilator memberikan bantuaan nafas secara begantian (selang seling)
dengan nafas pasien itu sendiri
§ pada mode IMV pernapasan mandatory inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi
fighting dengan segala akibatnya
§ pada ventilator generasi terakhir mode IMV nya disinkronisasi (SIMV) sehingga
pernapasan mandatory diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum
normal sehinggan masih memerlukan bantuan (Suwardianto and Astuti, 2020, pp. 20–21)
Mode Ventilasi Mekanik

SIMV (Synchronized Intermittent Mondatory Ventilation)

Setting:
§ Tidal volume/Pressure
§ SIMV rate/siklus SIMV
§ PEEP
§ FiO2
§ Level PS/ASB/Spontan
19/08/23 Genaration Creative organization
Mode ASR/PS :
Assisted Spontaneous Breathing / Pressure Support
§ Pada mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan
§ Pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumenya tidak cukup
§ Mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas
§ Jika nafas tidak mampu memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan (Suwardianto and Astuti,
2020, p. 21)

19/08/23 Genaration Creative organization

Mode ASR/PS :
Assisted Spontaneous Breathing / Pressure Support
Karakterisrik:
• Start/trigger berdasarkan usaha nafas pasien
• Target/limit berdasarkan pressure level yang diset
• Berfungsi mengatasi resistensi ETT, dengan memberi tekanan pada inspirasi saja
• Peak flow, volume serta RR ditentukan oleh pasien (tergantung pasien sendiri).

Setting:
§ Inspiratory Pressure Level
§ PEEP
§ FiO2
19/08/23 Genaration Creative organization
Mode ASR/PS :
Assisted Spontaneous Breathing / Pressure Support
Indikasi:
• Untuk pasien yang sudah dapat bernafas spontan (sudah ada trigger).
• Semakin kecil ETT semakin tinggi resitensi,
• Pada pasien dewasa setting level pressure inspirasi biasanya hanya antara 5-10 cmH2O,
• pada anak kecil lebih besar yaitu 10 cmH20.
• Jika pasien sudah tolerate dengan PS rendahà5-10 cmH2O lebih dari 24 jam, sebenarnya tidal volume
pasien sudah cukup,
• PS 5-10 hanya untuk mengkompensasi resistensi dari tube.

19/08/23 Genaration Creative organization

Mode ASR/PS :
Assisted Spontaneous Breathing / Pressure Support

Kontraindikasi:
• Pasien yang belum ada trigger (belum bernafas spontan),
• Pasien yang menggunakan obat pelumpuh otot (esmeron, norcuron atau pavulon)
• PS/Spontan dapat diback up oleh SIMV, jika weaning pada pasien cedera kepala dimana trigger masih jarang.

19/08/23 Genaration Creative organization

19/08/23 Genaration Creative organization
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
§ Pada mode ini hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang
sudah bisa bernafas dengan adekuat
§ Tujuan dari pemberian mode ini untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot
pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator (Suwardianto and Astuti, 2020, p.
21)
 T-PIECE

• T-piece adalah instrumen yang digunakan untuk menyapih pasien

dari ventilator selama uji napas spontan
• Digunakan secara luas untuk mengidentifikasi pasien yang siap untuk
ekstubasi.
• Selang berbentuk T yang terhubung ke selang endotrakeal digunakan
untuk memberikan terapi oksigen pada pasien yang diintubasi yang
tidak memerlukan ventilasi mekanis.
• Ini memberikan dukungan tekanan rendah dan konsentrasi oksigen
tinggi
19/08/23 kepada pasien Genaration Creative organization
 Trouble shooting
Mechanical Accidental disconnection, leaks in circuit, loss of
electrical power, loss of gas pressure
Airway Laryngeal edema, tracheal mucosal trauma
Pulmonary Barotrauma, O2 toxicity, atelectasis, nosocomial
pneumonia
WWW.ALPHA.COM

Cardiovascular Decreased venous return & cardiac output,

hypotension
GI & GI bleeding, malnutrition
There are many variations of passages of Lorem
nutritional Ipsum available, but the majority have suffered
alteration in some form, by injected humour, or
Renal Decreased urine output, change in ADH & ANP
randomised words which don't

Neurologic Increased ICP

Acid-base Respiratory alkalosis

ALPHA l 2020 ALL RIGHT

 KESIMPULAN

§ Tujuan manajemen ventilasi mekanik adalah tercapainya Oksigen Delivery pada organ-organ vital
§ Pengeluaran Karbon dioksida untuk mempertahankan suatu keadaan yang homeostasis.
§ Minimalkan terjadinya Oksigen toxicity. Gunakan fraksi oksigen serendah mungkin (< 60 %)
§ Alveoli dipertahankan tetap mengembang (terbuka).
§ Menggunakan positive end expiratory pressure (PEEP). 10 – 15 cmH2O.
§ Meminimalkan high airway pressure.
§ Tekanan di dalam transalveolar tidak boleh melebihi 25-30 cmH2O dalam setiap siklus tidal.
§ Cegah terjadinya atelektasis.
§ Gunakan sedasi dan obat pelumpuh otot jika diperlukan, untuk meminimalkan oksigen demands
thank you!