KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KAMPAR

Nomor : 50 /PP.04.1-SD/1401/2024 Bangkinang, 29 Januari 2024

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Petugas Ketertiban Tempat
Pemungutan Suara Pemilu Tahun 2024

Yth. 1. Ketua PPK se Kabupaten Kampar

2. Ketua PPS se Kabupaten Kampar
di-
Tempat

Berdasarkan pasal 81 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022

tentang tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota, mengatur bahwa Petugas Ketertiban TPS berjumlah
2 ( dua ) orang berasal dari satuan pertahanan sipil atau perlindungan masyarakat,
serta merupakan bantuan dan fasilitas dari pemerintah kabupaten/kota.

Bahwa berdasarkan Keputusan KPU Nomor 67 Tahun 2023 tentang perubahan

Kedua Atas Keputusan KPU Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota,
serta menidaklanjuti Surat Dinas Komisi Pemilihan Umom Nomor 134/PP.04-
SD/04/2024 tentang Pembentukan Petugas Ketertiban TPS Untuk Pemilu Tahun 2024,
maka dengan ini disampaikan hal sebagai berikut:

1. KPU Kabupaten Kampar telah melaksanakan Koordinasi dengan Pemerintah

Kabupaten Kampar mengenai kebutuhan Petugas Ketertiban TPS;
2. KPU Kabupaten Kampar telah mendapatkan persetujuan terhadap kebutuhan
Petugas Ketertiban TPS dari Pemerintah Kabupaten Kampar;
3. Panitia Pemungutan Suara atas nama Ketua KPU Kabupaten Kampar
menetapkan Petugas Ketertiban TPS pada wilayah kerjanya ;
4. Petugas Ketertiban TPS menandatangani surat pernyataan bermaterai
mampu melaksanakan tugas dengan baik, independen, dan tidak berpihak
sebelum melaksanakan tugas ;
5. Panitia Pemungutan Suara wajib meminta Petugas Ketertiban TPS untuk
melengkapi dokumen Fotokopi KTP Elektronik dan Surat Pernyataan
sebagaimana terlampir ;
6. Panitia Pemungutan Suara wajib menetapkan Petugas Ketertiban TPS di
wilayahnya paling lambat 7 (tujuh) hari setelah penetapan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara ;
7. Penetapan Petugas Ketertiban TPS dilaporkan kepada KPU Kabupaten
Kampar melalui PPK.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Ketua,

MARIA ARIBENI
 Lampiran :
Surat Nomor : 50 /PP.04.1-SD/1401/2024
Tentang : Penetapan Petugas Ketertiban TPS
Pemilu Tahun 2024

SURAT PERNYATAAN PETUGAS KETERTIBAN TPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................
Tempat Tg. Lahir/Usia : ................................................................................./........Tahun
Pekerjaan/Jabatan/Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban TPS
Kelurahan/Desa.............Kecamatan............Kabupaten Kampar.

1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota ; dan
2. Mampu melaksanakan tugas dengan baik ;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat sebagai Petugas Ketertiban TPS
Kelurahan/Desa……….…Kecamatan…..………….Kabupaten Kampar..

Kampar,..........................................2024

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000
(..............................................)