CONTOH

SURAT PANGGILAN
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I/II
Nomor :………………………….

1. Bersama ini diminta dengan Hormat Kehadiran Saudara :

Nama : Syudin Parman
NIP : 19730206 201001 1 001
Pangkat : II/A
Jabatan : Pengelola Aset Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Untuk menghadap kepada
Nama : Saharuddin, S.Si
NIP : 19710803 200604 1 006
Pangkat : Penata, III/C
Jabatan : Kepala Seksi Sarana dan Peralatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Pada
Hari : Rabu
Tanggal : 22 Januari 2014
Jam : 08.30
Tempat : Rauang Kerja Kepala Dinas Kesehatan
Untuk diperiksa/diminta keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin
…………………………………………………….**)
2. Demikian untuk dilaksanakan

Pasangkayu, 20 Januari 2014

Atasan langsung/ketua Tim Pemeriksa

SAHARUDDIN, S.Si
NIP. 19710803 200604 1 006

Tembusan

1. Bupati Mamuju Utara (sebagai laporan)

2. Sekretariat Daerah Kab. Mamuju Utara
3. Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
4. Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah
5. Inspektur Inspektorat

*) Coret yang tidak perflu

**) ( tulis Pelanggaran yang diduga dilakukan PNS yang bersangkutan)
Contoh
Surat Perintah Untuk Melakukan
Pemeriksaan

RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
Nomor :………………………….

1. Diperintahkan Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pada
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Karena yang bersangkutan diduga melanggaran disiplin………………………………. **)

2. Demikian untuk dilaksanakan

…………………..,23 Januari 2014

Atasan langsung/ketua Tim Pemeriksa

Nama………………………………………………..
NIP…………………………………………………..

Tembusan

1. Bupati Mamuju Utara (sebagai laporan)

2. Sekretariat Daerah Kab. Mamuju Utara
3. Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
4. Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah
5. Inspektur Inspektorat

*) Coret yang tidak perlu

**) ( tulis Pelanggaran yang diduga dilakukan PNS yang bersangkutan)
 Contoh

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA
Berita Acara Pemeriksaan

Pada hari ini…………..***) tanggaal…………..***) bulan …………..***) tahun …………..***) saya / Tim
Pemeriksa*)

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
3. Dst.

Berdasarkan wewenang yang ada pada saat/surat perintah*)……………………………………telah

melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

pasal………..angka……huruf…………..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

1. Pertanyaan :
_________ ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………___________
1. Jawaban :
_______ ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………__________
2. Pertanyaan :
_________ ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………___________
2. Jawaban :
_______ ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………__________
3. Dst……………………………………………………..

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

23 Januari 2014
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa
Nama : 1. Nama :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : …………………. Tanda Tangan:…………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) ( tulis Pelanggaran yang diduga dilakukan PNS yang bersangkutan)
***) tulis dengan hurup
 Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin
………………………..,24 Januari 2014

Laporan Penjatuhan

RAHASIA

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil Pada hari ini…………..***)
tanggaal…………..***) bulan …………..***) tahun …………..***) saya / Tim Pemeriksa*) telah melakukan
pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasar hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk ,enjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS
tersebut diatas merupakan kewenangan …………….**) sehubungan dengan hal tersebut,
disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang melaporkan (Atasan Langsung)

Nama…………………………………………….
NIP………………………………………………..

1. Bupati Mamuju Utara (sebagai laporan)

2. Sekretariat Daerah Kab. Mamuju Utara
3. Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
4. Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah
5. Inspektur Inspektorat

*) Coret yang tidak perlu

**) ( tulis Pelanggaran yang diduga dilakukan PNS yang bersangkutan)
***) tulis dengan hurup
Pada saat human sedang dang berat

CONTOH

Pembentukan Tim Pemeriksa

RAHASIA
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
NOMOR :…………………………………

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh saudara. ……………..NIP.

pangkat………………jabatan………..maka perlu dilakukan pemeriksaan
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang dan berat, maka perlu
pembentukan Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasan langsung
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
b. Unsur Pengawasan
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
c. Unsur Kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………………
PPK/ Pejabat yang ditunjuk*)

Nama…………………………………………….
NIP………………………………………………..

1. Bupati Mamuju Utara (sebagai laporan)

2. Sekretariat Daerah Kab. Mamuju Utara
3. Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
4. Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah
5. Inspektur Inspektorat
CONTOH
Hukuman Disiplin Ringan
Keputusan Hukuman Disipln Teguran Lisan

RAHASIA
KEPUTUSAN
Nomor………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………., *)

Membaca : 1. Laporan dari…………..tanggal……………dan Rekapitulasi daftar hadir

bulan januari tentang Pelanggaran Disiplin yang dilakukan oleh saudara
…………………………….Nip…………………….tanggal
2. ………………………………
3. Hasil pemeriksaan tanggal
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr……………………….telah
melakukan perbuatan berupa…………………..;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
pasal….angka…huruf……peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010
c. ……………………………………………………………………………………………………..
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan
keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang nomor 43 tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang disiplin pegawai

Negeri Sipil;

3. ……………………………………………………………………………………….;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara 21 Tahun 2010 tentang

ketentuan pelaksanaan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010
tentang disiplin Pegawai Negeri Sipil;

` MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan Kepada:

Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Karena yang bersangkutan pada tanggal …………………..telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan pasal 7 angka 2 huruf a Peraturan
Pemerintah nomor 53 tahun 2010
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di……………………
Pada tangga 26 Januari 2014

Nama…………………………………
NIP………………………………….
Tembusan :
*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenamg menghukum

CONTOH
Hukuman Disiplin Ringan
Keputusan Hukuman Disipln Teguran Tertulis

RAHASIA
KEPUTUSAN
Nomor………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………., *)

Membaca : 1. Laporan dari…………..tanggal……………tentang Pelanggaran Disiplin yang

dilakukan oleh saudara …………………………….Nip…………………….tanggal………………
2. ………………………………
3. Hasil pemeriksaan tanggal
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr……………………….telah
melakukan perbuatan berupa…………………..;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
pasal….angka…huruf……peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010
c. ……………………………………………………………………………………………………..
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan
keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang nomor 43 tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang disiplin pegawai

Negeri Sipil;

3. ……………………………………………………………………………………….;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara 21 Tahun 2010 tentang

ketentuan pelaksanaan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010
tentang disiplin Pegawai Negeri Sipil;

` MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis Kepada:

Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Karena yang bersangkutan pada tanggal …………………..telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan pasal 7 angka 2 huruf b Peraturan
Pemerintah nomor 53 tahun 2010
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di……………………
Pada tangga 08 Pebruari 2014

Nama…………………………………
NIP………………………………….
Tembusan :

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenamg menghukum

Keputusan Hukum Disipln Teguran
Pernyataan Tidak Puas secara Tertulis
 RAHASIA
KEPUTUSAN
Nomor………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………., *)

Membaca : 1. Laporan dari…………..tanggal……………tentang Pelanggaran Disiplin yang

dilakukan oleh saudara …………………………….Nip…………………….tanggal………………
2. ………………………………
3. Hasil pemeriksaan tanggal
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr……………………….telah
melakukan perbuatan berupa…………………..;
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
pasal 7 angka 2 huruf C peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010
c. ……………………………………………………………………………………………………..
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan
keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara
Tertulis

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang nomor 43 tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang disiplin pegawai

Negeri Sipil;

3. ……………………………………………………………………………………….;

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara 21 Tahun 2010 tentang

ketentuan pelaksanaan Peraturan Pemerintah nomor 53 Tahun 2010
tentang disiplin Pegawai Negeri Sipil;

` MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas secara Tertulis
Kepada:
Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Karena yang bersangkutan pada tanggal …………………..telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan pasal 7 angka 2 huruf C Peraturan
Pemerintah nomor 53 tahun 2010
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya
KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di 23 Pebruari 2014

Pada tangga

Nama…………………………………
NIP………………………………….
Tembusan :

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenamg menghukum