PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG Jalan Rajawali No. 10, Sampang (69214)Telp (0323) 323956 RSMZ Email: sud dr.mohammad.zyn@sampangkab go,id Website: rsud sampangkab go.id N NO. 5/80 7-434.203.100 / MCU-K3 / 2023 Yang bertandan tangan dibawah ini : Nama Dokter + dr, Farrat Ibnu Hisyam Jabatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja NIP 1993101120203 1002 Telah memeriksa tenaga kerja yang tersebut dibawah ini Nama : Maisurah Tanggal Lahir 09-02-1980 Alamat rumah : Dusun Lembanah Ds. Pangarengan Kec. Pangarengan Bahwa nama termaksud di atas telah melakukan Pemeriksaan Fisik / Jasmani untuk keperluan PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK TENAGA GURU PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG FORMASI TAHUN 2023 dengan hasil sebagai berikut : No. | JENIS PEMERIKSAAN. HASIL 1_| Visus 616 Od, 616 Os 2. | Berat Badan 58K; 3._| Tinggi Badan 158Cm 4. | Nadi Téx/menit 5._| Tekanan Darah 120/80mmHg 6._| Sulu 360°C 7._| Frekuensi Nafas 20/menit (78 [Narkoba Negative | KESIMPULAN BAIK KESEHATANNYA Demikian hasil Pemeriksaan Medical Check Up (MCU) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 24 Desember 2023 Tanda tangan yang bersangkutan “Surat keterangan dokter ini berlaku selama 1 bulan.PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG Jalan Rajawali No. 10, Telepon / Faksimile (0323) 321022 SAMPANG ( 69214 email: rsud.dr.mohammad.zyn@email.com RSMZ SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SEHAT JIWA. ‘Nomer : 812/925/434,203, 100/P. JIWA/2023 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Nama dr. Dendhy Riskiawan, Sp.KJ No. SIP 400.7.2.2/3249/434.203/2023 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang Atas permintaan tertulis dari Nama : ARIEF LUKMAN HIDAYAT, SE, MM Jabatan : Kepala BKPSDM Kabupaten Sampang Perihal Permintaan : Surat Keterangan Sehat Rohani Telah melakukan pemeriksaan psikiatri pada tanggal 29 Desember 2023, tethadap Nama MAISURAH, ‘Tempat Tanggal Lahir Sampang, 09 Februari 1980 Jenis Kelamin Perempuan Pendidikan 1 - Bahasa dan Sastra Indonesia Alamat Dsn. Lembenah Pangarengan Status Pemnikahan : Menikah 1. Tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengangeu aktivitas kehidupan sehari hari 2. Tidak ditemukan tanda/gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari — hari 3. Kecerdasan : Average Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk persyaratan Pengangkatan PPPK Tenaga Guru Pemerintah Kabupaten Sampang Formasi Tahun 2023. Sampang, 29 Desemmber 2023 jater 2750716201001 1 004