TERATAI
RW I KELURAHAN MENTENG
…..............….................................... …..............…....................................
nama bumil nama bumil
…..............….................................... …..............…....................................
tanggal lahir tanggal lahir
…..............….................................... …..............…....................................
nama suami nama suami
…..............….................................... …..............…....................................
alamat alamat
BB TB LK BB TB LK
BULAN KET PARAF BULAN KET PARAF
(kg) (cm) (cm) (kg) (cm) (cm)
JANUARI JANUARI
FEBRUARI FEBRUARI
MARET MARET
APRIL APRIL
MEI MEI
JUNI JUNI
JULI JULI
AGUSTUS AGUSTUS
SEPTEMBER SEPTEMBER
OKTOBER OKTOBER
NOPEMBER NOPEMBER
DESEMBER DESEMBER