SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Asal Sekolah/ Madrasah : ..........................................................................................................
Nama Wali : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Bersama ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti karantina dalam rangka tes seleksi
Penerimaan Santriyah Baru (PSB) secara offline di Pondok Tahfidh Putri Yanbu’ul Qur’an 2 Muria
pada tanggal 23 – 25 Desember 2023 M sesuai dengan ketentuan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mengikuti kegiatan seleksi Penerimaan Santriyah Baru (PSB) Pondok Tahfidh Putri Yanbu’ul
Qur’an 2 Muria.

................., ……....................2023
Mengetahui,
Calon Wali Santriyah Pendaftar
Materai
10.000

…………………………. ……………………………….