KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN CIREBON
Jalan Rd. Dewi Sartika No. 100 Sumber – Cirebon 45611
Telp./Fax (0231) 324292 – 324293

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : ......./BTTB/3209/I/2024

Pada hari ini ............... tanggal ..... bulan .................... tahun 2024, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Akhmad Saeful
NIP/Jabatan : 197110132009101001/Fungsional Umum
KPU Kabupaten/Kota : Cirebon
Alamat : Jl. Dewi Sartika – Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Hestie Agustin AL
Jabatan : Kadiv. Logistik PPK Kaliwedi
PPK : Kaliwedi
Alamat : Desa Guwa Kidul
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

Kotak Suara Berisi Logistik

1. 125 Buah
Pemilu DPR-RI Jabar 8

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Hestie Agustin AL Akhmad Saeful.

Jabatan, Kadiv. Logistik PPK Kaliwedi NIP. 197110132009101001

Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.