SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini : : DEWI FITRIA : PEREMPUAN : Cirebon, 10 Februari 1998/25 Tahun Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer Blok saolih-olih Rt Kecamatan 018 Rw 006 Desa Alamat Karangmangu Susukan — Lebake Kabupaten Cirebon 45185 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Cirebon Desa Karangmangu + setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Un Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; . dang Dasar mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana NOR wW yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU 8. tidak — pernah Kabupaten Cirebon atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama_penyelenggara Pemitu; 10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; @ Dipindai dengan CamScanner11. mempur ‘punyai _Kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12. mam i rmasi pu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. \ Demiki oni p ‘mikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ligunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS. Karangmangu, 14 Desember 2023 ay membuat pernyataan, ere a roan ir =i FITRIA) Dipindai dengan CamScanner