PERNYATAAN HUBUNGAN KELUARGA / SANAK SAUDARA

PENYELENGGARA PEMILU
DENGAN
CALON, PESERTA PEMILU DAN TIM KAMPANYE DALAM PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 76 huruf b Peraturan KPU Nomor 8 Tahun
2019 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan KPU
Nomor 12 Tahun 2023 tentang Perubahan Kelima atas Peraturan KPU Nomor 8
Tahun 2019 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota dan ketentuan Pasal 8 huruf
k Peraturan Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) Nomor 2 Tahun
2017 tentang Kode Etik dan Pedoman Perilaku Bagi Penyelenggara Pemilihan
Umum yang menyatakan bahwa untuk menyelenggarakan prinsip mandiri,
penyelenggara Pemilu bersikap dan bertindak: menyatakan secara terbuka dalam
rapat apabila memiliki hubungan keluarga atau sanak saudara dengan calon,
peserta Pemilu, dan tim kampanye, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : Jipanli Maabuat

Pekerjaan/Jabatan : KPPS
Dengan ini, dalam forum Rapat Pleno KPU/PPK/PPS Kabupaten …………….. pada
hari………………….., Tanggal …… Januari Tahun 2024 menyatakan secara terbuka
bahwa Saya memiliki hubungan keluarga / sanak saudara dengan calon / peserta
Pemilu dan/atau tim kampanye sebagai berikut:
1. REXI ANDALANGI MAATUIL
2. ADI SUPARWAN LARUNSEDU
Dst

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Melonguane, 19 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

JIPANLI MAABUAT