SURAT PERNYATA,AN

Saya yang bertanda tangan di bawah inil

Nama : DWI PRASETIYO

TempaVTanggal Lahir : Damuli, 13 Desember 199'l

Agama : lslam

Alamat : Dusun V Damuli Kebun

Dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiriatau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Keda (PPPK), Prajurit Tentara Nasional lndonesla, Anggota
Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak de.gan hormat sebagai
Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha lvlilik Negara atau Badan Usaha Nrilik
Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;

4. Tidak menjadianggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat poljtik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerlntah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersed;a menerima segala tindakan yang diambil alih oleh lnstansi
Pemerintah, apabila dikemudian hariterbukti pernyataan saya tidak bonar.

Labuhanbatu Utara, 21 September 2023

Yang l\.4embuat Pernyataan,

DWI PRASETIYO