KETERANGAN WARNA

Harap mengisi jawaban HANYA pada kotak berwarna kuning

Jika jawaban SESUAI format, maka kotak jawaban akan

berwarna HIJAU.
Dipersilahkan mengisi pertanyaan selanjutnya.

Jika jawaban BELUM SESUAI format, maka kotak jawaban akan

berwarna MERAH.
Dipersilahkan untuk mengisi kembali jawaban dengan format
yang sesuai.

Lewati, tidak perlu diisi

DATABASE FORM A- MBR
KELURAHAN
0 A. DATA RESPONDEN
1
No. Prov Kab Kec Kel Sampel Enum SPV Entry A.1
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
A. DATA RESPONDEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10
A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7 A.8 A.9 A.10.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13
A.10.2 A.10.3 A.10.4 A.11 A.11L A.12 A.13.1 A.13.2 A.13.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 13 14
A.13.4 A.13.5 A.13.6 A.13.6L A.14.1 A.14.2 A.14.3 A.14.4 A.14.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 B. EKONOMI
1 2 3
A.14.5L B.1 B.2 B.2P B.2L B.3.A1 B.3.A2 B.3.B1 B.3.B2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5
B.4.1 B.4.2 B.5.A1 B.5.A2 B.5.A3 B.5.A4 B.5.B1 B.5.B2 B.5.B3 B.5.B4
- - - - - - - - - -
6 7 8
B.6 B.7.1 B.7.2 B.7.3 B.7.4 B.7.4L B.8.1 B.8.2 B.8.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 9 10 11
B.8.4 B.8.4L B.9 B.10 B.11.1A B.11.1B B.11.1C B.11.2A B.11.2B
0 0 0 0 0 - - 0 -
11 12 13 14 15 16
B.11.2C B.11.3A B.11.3B B.11.3C B.12 B.13 B.14 B.15 B.16
- 0 - - - 0 - 0 0
 17
B.17.A1 B.17.B1 B.17.A2 B.17.B2 B.17.A3 B.17.B3 B.17.A4 B.17.B4 B.17.A5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.17.B5 B.17.A6 B.17.B6 B.17.A7 B.17.A7L B.17.B7 B.18.A1 B.18.B1 B.18.A2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 18
B.18.B2 B.18.A3 B.18.B3 B.18.A4 B.18.B4 B.18.A5 B.18.B5 B.18.A6 B.18.B6
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 19
B.18.A7 B.18.B7 B.18.A8 B.18.B8 B.19.1 B.19.2 B.19.3 B.19.4 B.19.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 C. KELAYAKAN BANGUNAN
20 1 2 3
B.19.6 B.20.1 B.20.2 C.1.A C.1.B C.2 C.2L C.3.1 C.3.2
0 - - - - - - - -
 4 5 6 7 8
C.4.1 C.4.1K C.4.2 C.4.2K C.5 C.5L C.6 C.7 C.8
- - - - 0 0 0 0 0
9 10 11 12 13
C.9 C.10.1 C.10.2 C.11 C.11L C.12 C.12L C.13 C.13L
0 - - 0 0 0 0 0 0
 14 15 16
C.14.1 C.14.2 C.14.3 C.15 C.16.1A C.16.1B C.16.2A C.16.2B C.16.3A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 16 17 18 19
C.16.3B C.16.4A C.16.4B C.16.5A C.16.5B C.16.5L C.17 C.18 C.19
0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. JALAN LINGKUNGAN E. DRAINASE
1 2 3 1 2 3 4
D.1 D.1L D.2 D.3 E.1 E.2 E.2L E.3 E.4
- - - - 0 0 0 0 0
 5 6 7 8
E.5.A E.5.B E.6.A E.6.B E.7.A E.7.B E.8.A E.8.B E.9.A1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9
E.9.A2 E.9.A3 E.9.A4 E.9.A5 E.9.A5L E.9.B1 E.9.B2 E.9.B3 E.9.B4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 F. AIR MINUM/AIR BERSIH
1 2 3
E.9.B5 F.1.A.2019 F.1.A.2021 F.1.B.2019 F.1.B.2021 F.1L F.2A F.2B F.3A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4
F.3B F.4.A1 F.4.A2 F.4.A3 F.4.A4 F.4.A5 F.4.B1 F.4.B2 F.4.B3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 5 6
F.4.B4 F.4.B5 F.5 F.6.1 F.6.2 F.6.3 F.6.4 F.6.5 F.6.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 7
F.6.7 F.6.8 F.6.9 F.6.10 F.6.11 F.6.12 F.7.A1 F.7.A2 F.7.B1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 8 9
F.7.B2 F.8.A1 F.8.A2 F.8.B1 F.8.B2 F.9.A1 F.9.A2 F.9.B1 F.9.B2
0 0 0 0 0 - - - -
 10 11 12 13
F.10.1A F.10.1B F.10.2A F.10.2B F.11.1 F.11.2 F.12.1 F.12.2 F.13.A
0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0
13 14 15
F.13.B F.141 F.142 F.15.1 F.15.2 F.15.3 F.15.4 F.15.5 F.15.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G. SANITASI
1 2 3 4 5
F.15.7 F.15.8 F.15.8L G.1 G.2 G.3 G.3L G.4 G.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 6 7 8 9
G.6 G.6L G.7.1 G.7.2 G.8.1 G.8.2 G.9 G.9L G.10.1A
0 0 0 0 - - 0 0 0
 H. PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
10 11 1
G.10.1B G.10.2A G.10.2B G.10.3A G.10.3B G.11 H.1.1 H.1.2 H.1.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 new new
AHAN
1 2 3
H.1.4 H.1.5 H.1.6 H.1.5 H.1.5L H.2.1 H.2.2 H.3.1 H.3.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3 4
H.3.3 H.3.4 H.3.5 H.3.5L H.4.1 H.4.2 H.4.3 H.4.4 H.4.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 5 6
H.4.6 H.4.7 H.4.7L H.5 H.5L H.6.1 H.6.2 H.6.3 H.6.4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 new

6 7 8 9 10
H.6.5 H.6.6 H.6.7 H.6.7L H.7 H.7L H.8 H.9 H.10.1
0 0 0 0 0 0 0 0 -
 I. PROTEKSI KEBAKARAN
10 11 12 1 2 3 4
H.10.2 H.11 H.12.1 H.12.2 I.1 I.2 I.3 I.4 I.5.1
- 0 0 0 0 0 0 0 0
 5
I.5.2 I.5.3 I.5.4 I.5.5 I.5.6 I.5.7 I.5.8 I.5.9 I.5.10
0 0 0 0 0 0 0 0 0
J. RUANG TERBUKA HIJAU (RTH)
1 2 3 4
J.1 J.2 J.3 J.4.1 J.4.2 J.4.3 J.4.4 J.4.5 J.4.6
0 - 0 0 0 0 0 0 0
 K. INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
1
J.4.6L K.1 K.2.1A K.2.1B K.2.1C K.2.2A K.2.2B K.2.2C K.2.3A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2
K.2.3B K.2.3C K.2.4A K.2.4B K.2.4C K.2.5A K.2.5B K.2.5C K.2.6A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
K.2.6B K.2.6C K.2.7A K.2.7B K.2.7C K.2.8A K.2.8B K.2.8C K.3.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3 4
K.3.2 K.3.3 K.3.4 K.3.5 K.3.6 K.3.6L K.4.1 K.4.2 K.4.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5
K.4.4 K.4.5 K.4.6 K.4.7 K.4.8 K.5.1 K.5.2 K.5.3 K.5.4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 6 7
K.5.5 K.5.6 K.5.7 K.5.7L K.6 K.6.S K.7 K.8.1A K.8.1B
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 8
K.8.2A K.8.2B K.8.3A K.8.3B K.8.4A K.8.4B K.8.5A K.8.5B K.8.6A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
K.8.6B K.8.7A K.8.7B K.8.8A K.8.8B K.9.1A K.9.1B K.9.1C K.9.2A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9
K.9.2B K.9.2C K.9.3A K.9.3B K.9.3C K.9.4A K.9.4B K.9.4C K.9.5A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
K.9.5B K.9.5C K.9.6A K.9.6B K.9.6C K.9.7A K.9.7B K.9.7C K.9.8A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14
K.9.8B K.9.8C K.10 K.10L K.11.A K.11.B K.12 K.13 K.14
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 N. KEPUASAN TERHADAP INFRASTRUKT
15 1
K.15.1 K.15.2 K.15.3 K.15.4 K.15.5 K.15.6 K.15.7 K.15.8 N.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
N. KEPUASAN TERHADAP INFRASTRUKTUR
2 3 4 5 6
N.2K N.2H N.3K N.3H N.4K N.4H N.5K N.5H N.6K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 7 8 9 10
N.6H N.7K N.7H N.8K N.8H N.9K N.9H N.10K N.10H
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11 12 13 14 15
N.11K N.11H N.12K N.12H N.13K N.13H N.14K N.14H N.15K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 16 17 18 19
N.15H N.16K N.16H N.17K N.17H N.18K N.18H N.19K N.19H
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 O. KEPUASAN TERHADAP PELATIHAN
20 1
N.20K N.20H O.1.1 O.1.2 O.1.3 O.1.4 O.1.5 O.1.6 O.1.7
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2 3
O.1.8 O.2.1 O.2.2 O.2.3 O.2.4 O.2.5 O.2.6 O.2.6L O.3.1A
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3 4
O.3.1B O.3.2A O.3.2B O.4.1A O.4.1B O.4.2A O.4.2B O.4.3A O.4.3B
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5
O.4.4A O.4.4B O.4.5A O.4.5B O.4.6A O.4.6B O.4.7A O.4.7B O.5K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 6 7 8 9
O.5H O.6K O.6H O.7K O.7H O.8K O.8H O.9K O.9H
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 11 12 13 14
O.10K O.10H O.11K O.11H O.12K O.12H O.13K O.13H O.14K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 15 16 17 18
O.14H O.15K O.15H O.16K O.16H O.17K O.17H O.18K O.18H
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 19 20 21 22 23
O.19K O.19H O.20K O.20H O.21K O.21H O.22K O.22H O.23K
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 P. PROFIL USAHA
23 24 1 2 3
O.23H O.24K O.24H P.1 P.2 P.3.A1 P.3.A2 P.3.B1 P.3.B2
0 0 0 0 0 - - - -
3 4 5
P.3.C1 P.3.C2 P.4 P.5.A1 P.5.A2 P.5.A3 P.5.A4 P.5.A5 P.5.A6
- - 0 0 0 0 0 0 0
5 6
P.5.B1 P.5.B2 P.5.B3 P.5.B4 P.5.B5 P.5.B6 P.6.1 P.6.2 P.6.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 P1. PENTAGONAL ASET
6
P.6.4 P.6.5 P.6.6 P.6.6L P1.1.1 P1.1.2 P1.1.3 P1.1.4 P1.1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1
P1.1.6 P1.1.7 P1.1.8 P1.1.9 P1.1.10 P1.1.11 P1.1.12 P1.1.13 P1.1.14
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2
P1.1.15 P1.1.15.L P1.2.A.1 P1.2.A.2 P1.2.A.3 P1.2.B.1 P1.2.B.2 P1.2.B.3 P1.3.A.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3
P1.3.A.2 P1.3.A.3 P1.3.A.3.L P1.3.B.1 P1.3.B.2 P1.3.B.3 P1.3.B.3.L P1.4.A.1 P1.4.A.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 5
P1.4.A.3 P1.4.A.4 P1.4.B.1 P1.4.B.2 P1.4.B.3 P1.4.B.4 P1.5.A.1 P1.5.A.2 P1.5.B.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 6 7
P1.5.B.2 P1.6.A.1 P1.6.A.2 P1.6.A.3 P1.6.B.1 P1.6.B.2 P1.6.B.3 P1.7.1.A P1.7.1.B
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 8
P1.7.2.A P1.7.2.B P1.8.A.1 P1.8.A.2 P1.8.A.3 P1.8.A.4 P1.8.B.1 P1.8.B.2 P1.8.B.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9
P1.8.B.4 P1.9.A.1 P1.9.A.2 P1.9.A.3 P1.9.A.4 P1.9.A.5 P1.9.A.6 P1.9.B.1 P1.9.B.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10
P1.9.B.3 P1.9.B.4 P1.9.B.5 P1.9.B.6 P1.10.A.1 P1.10.A.2 P1.10.A.3 P1.10.A.4 P1.10.A.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10
P1.10.A.5.L P1.10.B.1 P1.10.B.2 P1.10.B.3 P1.10.B.4 P1.10.B.5 P1.10.B.5.L P1.11.A.1 P1.11.A.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11
P1.11.A.3 P1.11.A.4 P1.11.A.5 P1.11.A.6 P1.11.A.6.L P1.11.B.1 P1.11.B.2 P1.11.B.3 P1.11.B.4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 12 13
P1.11.B.5 P1.11.B.6 P1.11.B.65.L P1.12.1 P1.12.2 P1.12.3 P1.13.1 P1.13.2 P1.13.3
0 0 0 0 0 0 - - -
 END

14
P1.14.1 P1.14.2 P1.14.3
- - -
END
 RAHASIA

EVALUASI PRELIMINARY IMPACT

PROGRAM KOTAKU WILAYAH IsDB

FORM A1
MBR - SKALA LINGKUNGAN
Pemetaan Karakteristik Rumah Tangga

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Sampel : * Tulislah angka atau huruf sesuai pilihan sampel di bawah ini
1

Treatment : 1. Skala Lingkungan

 FORM A1 - MBR SKALA LINGKUNGAN

Responden adalah (a) Pasangan Kepala Rumah Tangga atau (b) Kepala Rumah Tangga Perempuan atau (c) Kepala Rumah Tangga atau (d) ART lainnya yang berumur 18 – 70 tahun yang dapat memberikan informasi.
Nama Responden: ID Rumah Tangga:

Field Researcher dan Petugas Entry

Enumerator Supervisor Petugas Entry
Nama dan Kode Petugas

HASIL KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal DD/MM/2022 DD/MM/2022 DD/MM/2022
Jam mulai Jam selesai Jam mulai Jam selesai Jam mulai Jam selesai
Jam Mulai / Jam Selesai
hh.mm hh.mm hh.mm hh.mm hh.mm hh.mm
1. Selesai 4. Pindah Alasan,
Hasil Kunjungan 2. Selesai sebagian, alasan ……………………………….. 5. Meninggal
3. Responden menolak 6. Tidak diwawancara, alasan ……………….

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan oleh Enumerator Validasi oleh Junior Researcher Pemeriksaan oleh Petugas Entry
1. Ya 1. Ya 1. Dientri tanpa kesalahan
2. Tidak 2. Tidak 2. Dientri dan dikoreksi

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 1

 PEDOMAN BAGI ENUMERATOR:

1. Ucapkan salam dan terimakasih bahwa responden telah turut berpartisipasi dalam kegiatan Survei Evaluasi Preliminary Impact Program KOTAKU Wilayah IsDB.

2. Sampaikan pula, bahwa apabila responden tidak tahu atau tidak bersedia menjawab pertanyaan tertentu, tidak perlu ragu atau sungkan untuk menyampaikannya kepada Enumerator.

3. Tiap-tiap pertanyaan dalam kuesioner ini membuka opsi jawaban baik “tidak tahu” mapun “tidak bersedia” tersebut dengan mengisikannya sebagai jawaban lain-lain/lainnya, lengkap
dengan penjelasan “tidak tahu”, “tidak bisa menjawab”, atau “tidak bersedia menjawab”. Jika opsi jawaban “lainnya” tidak tersedia, maka Enumerator dapat menambahkannya pada
nomor urut berikut dari daftar jawaban pertanyaan yang bersangkutan.

4. Paket pertanyaan berikut ini bertujuan untuk mengetahui status dan tingkat keberdayaan responden dalam berbagai bidang kehidupan yang mempengaruhi kesejahteraannya.

5. Agar dicermati responden sebagai penerima manfaat dari program untuk kegiatan berdasarkan status kelurahan sample (Treatment atau Kontrol). Selanjutnya dicermati juga program
yang masuk dan dirasakan manfaatnya oleh responden.

6. Menanggapi penyebarluasan wabah COVID-19 maka perlu diperhatikan:

Daerah-daerah yang telah ditetapkan kebijakan Karantina Wilayah atau Isolasi wilayah oleh Kepala Daerah setempat, maka seluruh penyelenggaraan kegiatan KOTAKU di daerah-daerah
tersebut Tidak diperkenankan melalui pertemuan tatap muka secara langsung, namun melalui media virtual/online atau data sekunder.

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 2

A A.10 Jumlah jiwa dalam Rumah Tangga ini dalam kriteria-kriteria berikut: (O)
A. DATA RESPONDEN Jumlah Jawaban
1. Kepala Rumah Tangga ..... 1
A.1 Nama Responden (O) Jawaban 2. Kepala Keluarga ..... 2
3. Difabel ..... 3 jika tidak ada,
....................................... tulis tanda min (
4. Perempuan ..... 4 -)

A.2 Jenis kelamin (S) Jawaban A.11 [SDG11.2.1] Jenis transportasi apa yang sering digunakan oleh Bapak/Ibu? (M) Jawaban
Laki-laki .............................. 1 Motor pribadi ....................................................... 1
Tidak menggunakan kendaraan bermotor ............. 2
Perempuan ......................... 2 Kendaraan umum ................................................. 3
Ojek online/ ojek pangkalan .................................. 4 Sebutkan,
A.3 Nomor Telpon/HP (O) Jawaban Lainnya, sebutkan ................................................ 5
......................................................................
.......................................

A.4 Alamat (O) Jawaban A.12 Apakah Bapak/ ibu menjadi pelaksana program KOTAKU? (S) Jawaban
Ya ......................................................................... 1
....................................... Tidak .................................................................... 2 → B.1

A.5 RT/RW (O) Jawaban A.13 Jika ya, apa posisi Bapak/ Ibu di program KOTAKU? (M)
*dapat diubah sesuai lokasi Ya=1 Tidak=2 Jawaban
misal: LK, DS RT .... / RW ... 1. Anggota BKM 1 2 1
cth: RT001/RW002 2. Anggota KSM 1 2 0 2
A.6 Berapa umur Bapak/Ibu saat ini? (O) Jawaban 3. UPK/UPL/UPS 1 2 3
4. Anggota KPP 1 2 4
............ Tahun
5. Relawan 1 2 5 Sebutkan,
6. Lainnya, sebutkan ……………………………… 1 2 6
A.7 Apa status perkawinan Bapak/Ibu? (S) HANYA SATU JAWABAN Jawaban 1
Menikah ............................................................... 1 A.14 Jika A.13 menjawab sebagai Anggota KSM/KPP
Hidup sendiri/Lajang ............................................ 2 Pembelajaran apa yang diperoleh Bapak/Ibu dari bergabungnya dalam KSM? (M)
Cerai ..................................................................... 3
Berpisah ............................................................... 4 Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Berkelompok/berorganisasi 1 2 1
A.8 Apa pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh kepala rumah tangga? (S) Jawaban 2. Penyusunan proposal dan LPJ 1 2 2
HANYA SATU JAWABAN
3. Pinjaman bergulir 1 2 3
Tidak Sekolah ........................................................ 1 4. Studi banding/ Kunjungan Lapangan 1 2 4 Sebutkan,
Tidak Lulus Sekolah Dasar (SD)/MI ......................... 2
Sekolah Dasar (SD)/MI ........................................... 3 5. Lainnya, sebutkan ……………………………… 1 2 5
SLTP/MTs ............................................................... 4
SLTA/MA ................................................................ 5
Diploma/Sarjana ................................................... 6

B
B. EKONOMI
A.9 [SDG301] Berapa jumlah anggota rumah tangga dalam rumah ini? (O) Jawaban
B.1 Berapa jumlah orang yang bekerja dan menghasilkan pendapatan di Jawaban
Orang rumah ini? (O)
Orang
(terakhir bekerja dalam 2 minggu terakhir)

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 3

B.2 Apa sektor pekerjaan utama kepala rumah tangga? (S) (PILIH SATU JAWABAN) Jawaban Penjelasan B.5 Berapa total Pengeluaran dalam 1 bulan untuk keperluan di bawah ini : (O) A. Tahun B. Saat ini
Pegawai Pemerintah ............................................. 1 Keperluan A. Tahun 2019 (Rp) B. Saat ini (Rp) 2019 (Rp) (Rp)
Perdagangan/Jasa ................................................. 2 1. Transportasi
Angkutan/Transportasi .......................................... 3 Rp. .............. Rp. ..............
Industri manufaktur ............................................... 4 2. Pendidikan Rp. .............. Rp. ..............
Industri menengah ................................................ 5 Sebutkan, 3. Kesehatan (biaya berobat) Rp. .............. Rp. ..............
Industri kecil/rumah tangga ................................... 6
Pertanian/Peternakan ........................................... 7 4. Kebutuhan air bersih Rp. .............. Rp. ..............
Perkebunan ........................................................... 8
Perikanan .............................................................. 9 B.6 Apakah ada lembaga keuangan (formal) di wilayah tempat tinggal Bapak/Ibu? (S)
Tidak bekerja ......................................................... 10 Jawaban
Lainnya, sebutkan .................................................. 11 Ya ......................................................................... 1
.............................................................................. Tidak .................................................................... 2 → B.10

B.7 Jenis lembaga keuangan formal yang ada di wilayah ini (kelurahan)? (M)
Ya=1 Tidak=2 Jawaban
B.3 Berapakah total pendapatan rumah tangga tahun 2019 & saat ini (per bulan) (total pendapatan 1. Bank Umum 1 2 1
aktif dan pasif) (S) 2. Bank Perkreditan Rakyat (BPR) 1 2 2
A. Tahun 2019 B. Saat ini A. Tahun 2019 3. Koperasi Simpan Pinjam 1 2 3 Sebutkan,
Nilai Pendapatan
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 4. Lainnya, sebutkan ...... 1 2 4
Tidak punya pendapatan 1 1 1 1
< 500.000 2 2 2 2 B.8 Jenis lembaga keuangan non formal yang ada di wilayah ini (kelurahan)? (M)
500.000 – 1.000.000 3 3 3 3 B. Saat ini Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1.000.001 – 2.000.000 4 4 4 4 1. Aktif 2. Pasif 1. UPK 1 2 1
2.000.001 – 4.000.000 5 5 5 5 2. Arisan Warga 1 2 2
4.000.001 – 6.000.000 6 6 6 6 3. Rentenir 1 2 3 Sebutkan,
6.000.001 – 9.000.000 7 7 7 7 4. Lainnya, sebutkan ...... 1 2 4
> 9.000.000 8 8 8 8
B.9 Apakah mudah untuk melakukan akses terhadap lembaga keuangan (formal)? (S) Jawaban
Keterangan: Ya ......................................................................... 1
Pendapatan Aktif yaitu penghasilan yang didapat kalau kita bekerja sendiri. Contoh; Gaji karyawan, honor Tidak .................................................................... 2
dokter, honor pengacara, dll. Jadi kalau tidak bekerja tidak akan ada penghasilan.
Pendapatan Pasif yaitu penghasilan yang didapat tanpa peran aktif kita. Contoh; deposito, investasi pasar
modal, asuransi, bisnis, kiriman TKI, dll. Jadi peran kita sangat kecil. B.10 Apakah Bapak/Ibu memiliki tabungan/rekening pribadi saat ini? (S) Jawaban
Ya ......................................................................... 1
B.4 Pengeluaran untuk Makanan dan Non Makanan selama satu bulan terakhir (O) Tidak .................................................................... 2 → B.12
Konsumsi Jumlah (Rp) Jawaban
1. Makanan Rp. ........................ 1 B.11 Apakah saat ini Bapak/Ibu mempunyai tabungan di tempat berikut? (M)
2. Bukan Makanan Rp. ........................ 2 A. Kepemilikan B. Jumlah Rekening A. Kepemilikan
Ya=1 Tidak=2 2019 Saat ini Jawaban
Keterangan: 1. Bank Umum 1 2 1
Makanan: beras, ikan, daging, telur, susu, sayur, minyak, buah-buahan, bumbu, makanan dan minum jadi,
rokok dll 2. Bank Perkreditan Rakyat (BPR) 1 2 2
Non makanan: sewa rumah, listrik, pulsa, pendidikan, kesehatan, pakaian, barang elektronik, asuransi dll) 3. Koperasi Simpan Pinjam 1 2 3
Jumlah rekening: jumlah buku tabungan

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 4

 B.12 Apakah Bapak/Ibu menjadi anggota KSM? (S) Jawaban B.19 Apakah Program KOTAKU berpengaruh terhadap Sikap dan Perilaku Bapak/Ibu? (M)
Ya ......................................................................... 1 Ya=1 Tidak=2 Jawaban
Tidak .................................................................... 2 → B.17
1. Menyampaikan pendapat 1 2 1
2. Keterbukaan 1 2 2
B.13 Apakah Bapak/Ibu memiliki tabungan kelompok saat ini? (S) Jawaban 3. Solidaritas 1 2 3
Ya ......................................................................... 1 4. Peduli lingkungan 1 2 4
Tidak .................................................................... 2 → B.16
5. Hemat air 1 2 5
6. Mengolah sampah 1 2 6
B.14 Jika Ya, Berapa nilai tabungan kelompok? (O) Jawaban
B.20 Pilihlah 2 (dua) jawaban, Hal apa yang harus ditingkatkan dalam Program KOTAKU : (M)
Rp. ....................................................................... Perihal Pilihan
1. Ketepatan lokasi infrastruktur yang dibangun
C B.15 Untuk kegiatan apa saja tabungan kelompok digunakan? (O) Jawaban 2. Ketepatan waktu pembangunan dan penyelesaian Jawaban
.............................................................................. 3. Penentuan jenis pembangunan infrastruktur Jawaban 1 .... 1
.............................................................................. 4. Kualitas infrastruktur
.............................................................................. 5. Pemeliharaan ... 2
Jawaban 2
B.16 Jika memiliki usaha, adakah peningkatan omset usaha selama menjadi anggota KSM? (S) Jawaban 6. Keterlibatan masyarakat
Ya ......................................................................... 1 7. Penentuan kelompok sasaran
Tidak .................................................................... 2

B.17 Apakah Bapak/ibu menjadi penerima manfaat: (M)

DARI 1-7, JAWABLAH YA ATAUKAH TIDAK C. KELAYAKAN BANGUNAN
A. Menerima B. Tahun penerimaan A. Menerima B. Tahun
Kegiatan penerimaan
Ya=1 Tidak=2 2019 2020 2021 C.1 Sudah berapa lama bapak/ibu tinggal di lokasi (lingkup RT) dan di rumah ini? (S) A. Di Lokasi ini B. Di Rumah ini
1. PKH 1 2 1 2 3 1 Lama Tinggal A. Di Lokasi ini B. Di Rumah ini
2. BPJS/Jamkesmas/Jamkesda 1 2 1 2 3 2 0 s/d 5 tahun 1 1
3. BSPS (Bantuan Stimulan 3 5 s/d 10 tahun 2 2
1 2 1 2 3
Perumahan Swadaya) 10 s/d 15 tahun 3 3
4. Pamsimas 1 2 1 2 3 4 15 s/d 20 tahun 4 4
5. Sanimas 1 2 1 2 3 5 20 s/d 25 tahun 5 5
6. Bantuan Pangan Non Tunai 1 2 1 2 3 6 >25 tahun 6 6
7. Program lainnya, sebutkan 1 2 1 2 3 7
Sebutkan, C.2 Status penguasaan lahan/tanah untuk rumah tempat tinggal responden. (S) Jawaban
Lahan milik sendiri .................................................................................... 1
Lahan sewa/kontrak ................................................................................. 2 → C.5
Lahan milik orang tua/anak/saudara ........................................................ 3 → C.5
B.18 Apakah Bapak/ibu menjadi penerima manfaat Program KOTAKU dalam kegiatan: (M) Lahan bebas sewa dengan ijin pemilik perorangan atau swasta ............... 4 → C.5 Sebutkan,
A. Menerima B. Tahun penerimaan B. Tahun Lahan bebas sewa dengan ijin pemerintah ............................................... 5 → C.5
Kegiatan A. Menerima penerimaan Lainnya, sebutkan ..................................................................................... 6 → C.5
Ya=1 Tidak=2 2019 2020 2021 ................................................................................................................
1. Bangunan Hunian 1 2 1 2 3 1
2. Jalan lingkungan 1 2 1 2 3 2
3. Drainase lingkungan 1 2 1 2 3 3
4. Penyediaan air minum/bersih 1 2 1 2 3 4
5. Pengelolaan limbah 1 2 1 2 3 5
6. Pengelolaan Persampahan 1 2 1 2 3 6
7. Pengamanan kebakaran 1 2 1 2 3 7
8. Ruang Terbuka Hijau 1 2 1 2 3 8

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 5

C.3 Jika milik sendiri, Bagaimana status kepemilikan tanahnya? (M) C.10 Berapa luas tanah dan luas bangunan tempat tinggal yang Jawaban
Status Kepemilikan ditempati? (O) LT : ... m² LT
Waktu jika Tahun 2016
SHM=1 HGB=2 Girik/Letter C=3 Jawaban (Bulatkan Dalam Meter Persegi)
tidak ada,
1. Tahun 2016 1 2 3 1 lewati TULIS DENGAN JELAS LB : ... m² LB
2. Saat ini 1 2 3 2
Jika tidak ada perubahan status kepemilikan → C.5 C.11 [SDG501] Apakah Bahan Bangunan Utama Atap Rumah Terluas? (S) Jawaban
0 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
C.4 Berapa lama proses perubahan status Kepemilikan tanah yang Bapak/Ibu jalani? Beton .................................................................... 1
Lama Proses Ya=1 Tidak=2 Keterangan Jawaban Keterangan Genteng ................................................................ 2
Asbes .................................................................... 3
1. Kurang dari 4 bulan 1 2 ............. 1 Seng ...................................................................... 4 Sebutkan,
2. Lebih dari 4 bulan 1 2 ............. 2 Bambu .................................................................. 5
Kayu/Sirap ............................................................ 6
Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia ......................... 7
C.5 Status penguasaan bangunan rumah tempat tinggal yang ditempati responden. (S) Jawaban Lainnya, sebutkan ................................................. 8
Rumah milik sendiri ................................................................................... 1 ..........................................................................
Rumah sewa/kontraK ................................................................................ 2
Rumah milik orang tua/anak/saudara ....................................................... 3
Rumah bebas sewa dengan ijin pemilik perorangan atau swasta ............. 4 Sebutkan,
Rumah bebas sewa dengan ijin pemerintah ............................................. 5 C.12 [SDG502] Apakah Bahan Bangunan Utama Dinding Rumah Terluas? (S) Jawaban
Lainnya, sebutkan .................................................................................... 6 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
.........................................................................................................
Tembok ................................................................. 1
Plesteran anyaman bambu/kawat ........................ 2
Kayu/ Papan .......................................................... 3
C.6 Lokasi bangunan rumah yang ditempati responden. (S) Jawaban Anyaman bambu ................................................... 4 Sebutkan,
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN Batang kayu .......................................................... 5
Bambu ................................................................... 6
Di atas perairan ........................................................................................ 1 Lainnya, sebutkan ................................................. 7
Di tepi perairan ........................................................................................ 2 ...........................................................................
Di dataran rendah .................................................................................... 3
Di perbukitan ............................................................................................ 4

C.7 Apakah lokasi tempat tinggal Bapak/Ibu termasuk daerah rawan bencana (banjir, longsor,
gempa dll)? (S)
Ya .........................................................................
Tidak ....................................................................
C.8 Apakah bangunan rumah yang ditempati responden membelakangi sungai/saluran? (S)
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Ya .........................................................................
Tidak ....................................................................
C.13 [SDG501] Apakah Bahan Bangunan Utama Lantai Rumah Terluas? (S) Jawaban
Jawaban AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Marmer/granit ....................................................... 1
1 Keramik ................................................................. 2
2 Parket/vinil/karpet ................................................ 3
Ubin/tegel/teraso .................................................. 4 Sebutkan,
Kayu/papan ........................................................... 5
Semen/bata merah ............................................... 6
Jawaban Bambu ................................................................... 7
Tanah .................................................................... 8
1 Lainnya, sebutkan ................................................. 9
2 ..........................................................................

C.9 Apakah bangunan rumah yang ditempati responden menghadap jalan? (S) Jawaban
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 6

D C.14 Bagaimana kondisi atap, dinding dan lantai? (M)
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN D. JALAN LINGKUNGAN
Baik=1 Rusak=2 Jawaban
1. Atap 1 2 1 D.1 Konstruksi jalan lingkungan yang ada di depan/sekitar rumah? (S) Jawaban
2. Dinding AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
1 2 2
3. Lantai 1 2 3 Aspal .................................................................... 1
Beton bertulang .................................................... 2 Sebutkan,
Paving ................................................................... 3
C.15 [SDG401] Berapa luas lantai bangunan rumah tinggal? (O) Jawaban Rabat beton .......................................................... 4
Jalan tanah ........................................................... 5
(Bulatkan Dalam Meter Persegi) ... Orang Lainnya, sebutkan ................................................ 6
Luas Lantai yang dimaksud di sini adalah luas lantai yang ditempati dan ......................................................................
digunakan untuk keperluan sehari-hari (sebatas atap).

D.2 Lebar jalan lingkungan yang ada di depan/sekitar rumah? (S) Jawaban
C.16 [Bs] Jenis ruangan apa saja yang ada di rumah ini? (M) (BOLEH LEBIH DARI SATU JAWABAN) AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
A. Keberadaan A. Keberadaan < 1,5 meter ........................................................... 1
Jenis Ruangan B. Jumah B. Jumlah 1,5 s/d 2,5 meter .................................................. 2
Ya=1 Tidak=2 > 2,5 meter ........................................................... 3
1. Ruang Keluarga 1 2 ..... 1
2. Kamar tidur 1 2 ..... 2 D.3 Bagaimana kualitas permukaan jalan lingkungan depan/sekitar rumah saat ini? (S) Jawaban
3 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
3. Ruang makan 1 2 .....
4. Dapur 1 2 ..... 4 Sangat Baik ........................................................... 1
5 Cukup Baik ............................................................ 2
5. Lainnya, sebutkan ...................... 1 2 ..... Buruk/Rusak ......................................................... 3
Sebutkan,

E
C.17 Apakah di setiap ruangan Bapak/Ibu ada ventilasi atau pencahayaan matahari? (S) Jawaban
E. DRAINASE
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Ya ......................................................................... 1 E.1 Apakah ada saluran drainase pada lingkungan di sekitar rumah Bapak/ibu? (S) Jawaban
Tidak .................................................................... 2 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Ya ......................................................................... 1
C.18 Sumber utama penerangan (S) (HANYA SATU JAWABAN) Jawaban Tidak .................................................................... 2 → E.5
Menggunakan sambungan listrik PLN sendiri ......... 1
Menggunakan sambungan listrik PLN tetangga....... 2 → D.1 E.2 Jika Ya, terbuat dari apa kontruksi saluran drainase di sekitar rumah tersebut? (S) Jawaban
Menggunakan listrik Genset................................... 3 → D.1 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
Petromax............................................................... 4 → D.1
Menggunakan lampu Pelita/Sentir/Obor/Lilin........ 5 → D.1 Pasangan Beton ................................................... 1
Pasangan Batu Bata ............................................. 2 Sebutkan,
Pasangan Batu Kali ............................................... 3
Saluran Tanah ..................................................... 4
C.19 Berapa daya listrik yang terpasang di rumah Bapak/Ibu ini? (S) Jawaban Lainnya, sebutkan ................................................ 5
HANYA ADA SATU JAWABAN ......................................................................

450 watt ............................................................... 1

900 watt ...............................................................
1.300 watt ............................................................
2.200 watt ............................................................
>2.200 watt ..........................................................
Tanpa meteran .....................................................
2 E.3 Berapa lebar saluran drainase yang ada di sekitar rumah? (S) Jawaban
3 AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN
4
5 < 20 cm ................................................................. 1
6 20 s/d 40 cm ......................................................... 2
> 40 cm ................................................................. 3
Tidak ada saluran ................................................. 4

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 7

 E.4 Bagaimana kondisi saluran drainase di sekitar rumah bapak/ibu saat ini? (S) Jawaban E.9 Jika pernah apa penyebabnya? (M) 0 0 0
AMATI SAJA, JANGAN DITANYAKAN, HANYA ADA SATU JAWABAN A. Tahun 2019 B. Saat ini
Penyebab Genangan A. Tahun 2019 B. Saat ini
Sangat Baik ........................................................... 1 Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
Baik ...................................................................... 2 1
Rusak/Tidak Terpelihara ....................................... 3 1. Tidak ada saluran air lingkungan 1 2 1 2
2. Kerusakan saluran air lingkungan 1 2 1 2 2
3. Tersumbatnya saluran air lingkungan 1 2 1 2 3
E.5 Apakah saat hujan terjadi genangan air di sekitar lingkungan bapak/ibu? (saat ini dan tahun 4. Tidak adanya muara saluran air lingkungan 1 2 1 2 4
2019) (S) 5
5. Lainnya, sebutkan ........................ 1 2 1 2
A. Tahun 2019 B. Saat ini
A. Tahun 2019 B. Saat ini Sebutkan,
Terjadi 1 1
Tidak terjadi 2 2

F E.6 Jika PERNAH TERJADI GENANGAN, berapa lama genangan itu hilang atau mengering? (S)
A. Tahun 2019 B. Saat ini
A. Tahun 2019 B. Saat ini F. AIR MINUM/AIR BERSIH
Sekitar 1 jam 1 1
Kurang dari 2 jam 2 2 F.1 [Bs] Sumber air utama yang digunakan oleh rumah tangga (S)
Lebih dari 2 jam HANYA SATU JAWABAN
3 3
A. Minum B. Memasak/Mandi/
E.7 Berapa tinggi genangan yang terjadi? (S) Sumber Air [SDG601A] Cuci [SDG602] A. Minum
A. Tahun 2019 B. Saat ini
A. Tahun 2019 B. Saat ini 2019 Saat ini 2019 Saat ini 2019 Saat ini
Kurang dari 30 cm 1 1 1. Air kemasan bermerk 1 1 1 1
Lebih dari 30 cm 2 2 2. Air isi ulang 2 2 2 2 0 0
3. Leding 3 3 3 3
E.8 Berapa frekuensi genangan yang terjadi? (S) 4. Sumur bor/pompa 4 4 4 4 B. Memasak/Mandi/ Cuci
A. Tahun 2019 B. Saat ini
A. Tahun 2019 B. Saat ini 5. Sumur gali terlindung 5 5 5 5 2019 Saat ini
Kurang dari 3 bulan sekali 1 1 6. Sumur gali tak terlindung 6 6 6 6 0
Kurang dari 6 bulan sekali 2 2 7. Mata air terlindung 7 7 7 7 0 0
Tiap tahun 3 3 8. Mata air tak terlindung 8 8 8 8 Sebutkan,
Tiap 2 tahun sekali 4 4 9. Air permukaan seperti (sungai/ danau/
Lebih dari 2 tahun sekali 5 5 waduk/ kolam/irigasi) 9 9 9 9
10. Air hujan 10 10 10 10
11. Lainnya, sebutkan .................... 11 11 11 11

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 8

F.2 Lokasi Sumber/Fasilitas Air Minum, Memasak dan Mandi/Cuci. (S) F.6 [SDG607] Jika ada kesulitan air, pada bulan apa saja Rumah tangga mengalami kesulitan air?
HANYA SATU JAWABAN (M)

A. Minum B. Memasak/ Ya=1 Tidak=2 Jawaban

[SDG603A]
B. Memasak/Mandi/cuci A. Minum Mandi/cuci 1. Januari 1 2 1
1. Di rumah/ kawasan dalam pagar rumah 1. Di rumah/ kawasan dalam pagar rumah 2. Februari 1 2 2
2. Di luar kawasan pagar rumah 2. Di luar kawasan pagar rumah 3. Maret 1 2 3
3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 4. April 1 2 4
5. Mei 1 2 5
F.3 [Jika F.1 saat ini= 4, 5, 6, 7, 8, (sumur/pompa/mata air)], 6. Juni 1 2 6
Berapa jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja terdekat? (S)
HANYA SATU JAWABAN 7. Juli 1 2 7
8. Agustus 1 2 8
A. Minum B. Memasak/Mandi/cuci B. Memasak/ 9. September 1 2 9
A. Minum Mandi/cuci
[SDG601B] [S. 1616. B] 10. Oktober 1 2 10
1. < 10 m 1. < 10 m 11. November 1 2 11
2. ≥ 10 m 2. ≥ 10 m 12. Desember 1 2 12
3. Tidak tahu 3. Tidak tahu
F.7 Apakah Bapak/Ibu/Sdr membeli air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari? (M)
F.4 [Jika F.1 saat ini= 4, 5, 6, 7, 8, (sumur/pompa/mata air)], B. Memasak/Mandi/
[SDG605] Bagaimana kondisi sumber air utama untuk (…) menurut Bapak/Ibu/Sdr? (M) A. Minum Cuci
DARI 1-5 JAWABLAH YA ATAUKAH TIDAK Waktu B. Memasak/
A. Minum Mandi/cuci
Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
A. Minum B. Memasak/Mandi/ 1. Tahun 2019 1 2 1 2 1
Kondisi [SDG605] Cuci
Sumber Air B. Memasak/ 2. Saat ini 1 2 1 2 2
A. Minum Mandi/cuci
Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
1. Keruh 1 2 1 2 1 F.8 Jika ya, berapa rata-rata jumlah liter air yang dibeli Bapak/Ibu tiap bulannya untuk keperluan
sehari-hari? (O)
2. Berwarna 1 2 1 2 2
3. Berasa 1 2 1 2 3 B. Memasak/Mandi/ B. Memasak/
Waktu A. Minum Cuci
A. Minum Mandi/cuci
4. Berbusa 1 2 1 2 4
5. Berbau 1 2 1 2 5 1. Tahun 2019 ......... liter/bulan ......... liter/bulan 1
2. Saat ini ......... liter/bulan ......... liter/bulan 2
F.5 [SDG606] Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga pernah mengalami kesulitan air? (S) Keterangan: Satuan alat pembelian air yang umum digunakan:
1 m³ =1000 liter, 1 jerigen = 20 liter, 1 galon = 19 liter
Jawaban
Ya ......................................................................... 1 F.9 Jika air membeli, berapa biaya yang Bapak/Ibu bayarkan tiap bulannya? (O)
Tidak ..................................................................... 2 → F.7
Tidak tahu ............................................................. 3 → F.7 B. Memasak/Mandi/ B. Memasak/
Waktu A. Minum Cuci
A. Minum Mandi/cuci

1. Tahun 2019 Rp. ................ / bulan Rp. ................ / bulan 1

2. Saat ini Rp. ................ / bulan Rp. ................ / bulan 2

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 9

 F.10 Apakah Bapak/Ibu memiliki sambungan/ pipanisasi (SR) dari sumber air untuk pemenuhan F.15 Bila YA, bagaimana cara Bapak/Ibu melakukan pengolahannya? (M)
kebutuhan sehari-hari? (M) Ya=1 Tidak=2 Jawaban
B. Instansi yang 1. Direbus 1 2 1
A. Kepemilikan memfasilitasi SR
Waktu B. Instansi yg 2. Ditambahkan klorin 1 2 2
A. Kepemilikan memfasilitasi
Ya=1 Tidak=2 PAM=1 KSM/KPP=2 SR 3. Ditambahkan tawas 1 2 3
1. Tahun 2019 1 2 1 2 1 4. Dilakukan penyaringan dengan alat filter (dijual bebas) 1 2 4
2. Saat ini 1 2 1 2 2 5. Dilakukan penyaringan dengan kain (alat buatan sendiri) 1 2 5
6. Digunakan disinfektan sinar matahari 1 2 6
F.11 [Bs] Apakah air yang digunakan untuk (....) tersedia setiap saat/setiap harinya? (S) 7. Mengendapkan 1 2 7 Sebutkan,
Ya, 24 jam Tidak, antara 12 hingga Tidak, kurang dari 12 8. Lainnya, sebutkan .................. 1 2 8
Keperluan Air per hari 24 jam per hari jam per hari Jawaban
1. Minum 1 2 3 1
G 2. Memasak/Mandi/cuci 1 2 3 2
G. SANITASI
F.12 Berapa jarak yang ditempuh oleh anggota rumah tangga untuk mengambil air ke sumber air
utama? (O) (untuk 1 kali jalan) G.1 [SDG701] Apakah memiliki fasilitas tempat buang air besar dan siapa saja yang menggunakan? Jawaban
Keperluan Air Meter untuk 1 kali jalan Jawaban (S)
1. Minum ………….. Meter 1 Ada, digunakan hanya ART sendiri .......................................... 1
………….. Meter Ada, digunakan bersama ART rumah tangga tertentu ............. 2
2. Memasak/Mandi/cuci 2
Ada, di MCK umum/ siapapun menggunakan .......................... 3 → G.6
Ada, ART tidak menggunakan .................................................. 4 → G.6
F.13 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke sumber air sampai kembali lagi ke Tidak ada fasilitas .................................................................. 5 → G.6
rumah dengan jalan kaki? (termasuk waktu untuk mengantri dan mengumpulkan air, pulang-
pergi) (O)
G.2 [SDG702] Apa jenis jamban/kloset yang Bapak/Ibu gunakan? (S) Jawaban
A. Minum B. Memasak/ Leher angsa ........................................................................... 1
[SDG604B]
B. Memasak/Mandi/Cuci A. Minum Mandi/cuci Plengsengan dengan tutup .................................................... 2
Plengsengan tanpa tutup ....................................................... 3
1. ........... Menit 1. ........... Menit Cemplung/cubluk ................................................................... 4
99. Tidak tahu 99. Tidak tahu
G.3 [SDG703A] [Jika G.1 = 1,2 (Ada fasilitas toilet)] Jawaban
F.14 Apakah Bapak/Ibu mengolah air sebelum digunakan untuk minum dan memasak? (tahun 2019 Dimanakah tempat pembuangan akhir tinja? (S)
dan saat ini) (M) Tangki septik .......................................................................... 1
Ya=1 Tidak=2 Jawaban IPAL ........................................................................................ 2 → G.6 Sebutkan,
Kolam/sawah/sungai/danau/laut .......................................... 3 → G.6
1. Tahun 2019 1 2 1 Lubang tanah .......................................................................... 4 → G.6
2. Saat ini 1 2 2 Pantai/tanah lapang/kebun .................................................... 5 → G.6
Lainnya, sebutkan .................................................................. 6 → G.6
0 .........................................................................................

G.4 Jika tempat pembuangan akhir tinja di tangki septik, dimana lokasi tanki septik? (S) Jawaban
Di dalam rumah .................................................... 1
Di luar rumah ....................................................... 2
Tidak tahu ............................................................ 3

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 10

 G.5 [SDG703B] Dalam 5 tahun terakhir, berapa kali tangki septik ini dikosongkan/ dikuras/dilakukan Jawaban G.10 Apakah lingkungan tempat tinggal Bapak/Ibu memiliki: (M)
penyedotan? (S) A.Keberadaan B. Berfungsi
A.Keberadaan B. Berfungsi
1 Kali .................................................................... 1 Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
2 Kali .................................................................... 2 1
3 Kali .................................................................... 3 1. MCK 1 2 1 2
4 Kali .................................................................... 4 2. SPAL 1 2 1 2 2
5 Kali .................................................................... 5 3. TPS 1 2 1 2 3
Lebih dari 5 kali ................................................... 6
Tidak pernah ........................................................ 7
Tidak tahu ............................................................ 8 G.11 Apakah ada layanan penyedotan tanki septik di wilayah ini? (S) Jawaban
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2
Tidak tahu ............................................................ 3
G.6 [Bs] [Jika G.1 = 3/4/5] Jika di rumah tidak ada fasilitas BAB, sebutkan sarana BAB yang paling Jawaban
sering digunakan oleh anggota keluarga? (S)
Jamban tetangga .................................................. 1
Jamban umum ...................................................... 2 Sebutkan,
Jamban bersama ................................................. 3 H. PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
MCK umum ........................................................... 4
Sungai .................................................................. 5
Kebun ................................................................... 6
Kolam ................................................................... 7 H.1 Apa bentuk bantuan infrastruktur persampahan yang diberikan oleh KOTAKU? (M)
Lainnya, sebutkan ................................................ 8 Ya=1 Tidak=2 Jawaban
..................................................................... 1
1. Bak/Tong sampah 1 2
2. Gerobak sampah 1 2 2
3. motor sampah 1 2 3
G.7 [Bs] [Jika G.1 = 3/4/5 atau G.6 = 4 (MCK Umum)], 4. TPS 1 2 4
H Apakah berbayar? (tahun 2019 & saat ini) (M) 5
5. TPS 3R 1 2
Waktu Berbayar=1 Tidak Berbayar=2 Jawaban 6. TPA 1 2 6 Sebutkan,
1. Tahun 2019 1 2 1 7. Lainnya, sebutkan ........................ 1 2 7
2. Saat ini 1 2 2
Jika Tidak → G.9 0 H.2 Apakah Bapak/Ibu memisahkan antara sampah organik dengan sampah non organik sebelum
G.8 [Bs] Berapa biaya yang dikeluarkan per bulan, bila menggunakan WC/Toilet Umum? (O) dibuang? (M)
Waktu Jumlah Bayar (Rp/Bulan) Jawaban Waktu Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Tahun 2019 Rp. ....................................... / bulan 1 1. Tahun 2019 1 2 1
2. Saat ini Rp. ....................................... / bulan 2 2. Saat ini 1 2 2
Jika Tidak → H.5 0
G.9 Sistem pembuangan limbah rumah tangga (limbah cair/air kotor) (S) Jawaban H.3 Bagaimana cara Bapak/Ibu mengelola sampah organik? (M)
Tangki septik ........................................................ 1 Cara mengelola sampah Ya=1 Tidak=2 Jawaban
IPAL ...................................................................... 2 1
Drainase .............................................................. 3 1. Dijadikan kompos 1 2
Kolam/sawah/sungai/danau/laut ......................... 4 Sebutkan, 2. Dibakar 1 2 2
Lubang tanah ........................................................ 5 3. Sebagai makanan hewan ternak 1 2 3
Pantai/tanah lapang/kebun .................................. 6
4. Dibuang 1 2 4 Sebutkan,
Lainnya, sebutkan ................................................ 7
........................................................................ 5. Lainnya, sebutkan ........................ 1 2 5

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 11

H.4 Bagaimana cara penanganan sampah non organik rumah tangga? (M) H.8 Berapa kali sampah diambil oleh petugas dalam seminggu? (S) Jawaban
Cara mengelola sampah Ya=1 Tidak=2 Jawaban Setiap hari .............................................................................. 1
1 ≥3 kali dalam seminggu ......................................................... 2
1. Ditimbun/ dibakar 1 2 2 kali dalam seminggu ........................................................... 3
2. Dibuang ke tanah kosong 1 2 2 1 kali dalam seminggu ........................................................... 4
3. Dibuang ke bak sampah 1 2 3 Tidak ada .............................................................................. 5
 H.4 H.8
Setiap hari .............................................................................. 1
≥3 kali dalam seminggu ......................................................... 2
2 kali dalam seminggu ........................................................... 3
1 kali dalam seminggu ........................................................... 4
Tidak ada .............................................................................. 5
4. Dibuang ke TPS 1 2 4
5. Dibuang ke TPS 3R 1 2 5 H.9 Apakah ada iuran rutin sampah? (S) Jawaban
6. Diangkut gerobak/truk sampah 1 2 6 Sebutkan, Ya .......................................................................................... 1
7 Tidak ..................................................................................... 2
7. Lainnya, sebutkan ........................ 1 2

H.5 [Bs, S1814] Bagaimana cara pembuangan/pengangkutan sampah rumah tangga? (S) Jawaban H.10 Jika Ya, berapa besaran iuran sampah perbulannya? (O)
Diangkut petugas ................................................................... 1 Waktu Jumlah Bayar (Rp/Bulan) Jawaban
Dibuang ke tempat penampungan sementara (TPS) ............... 2 1. Tahun 2019 Rp. ....................................... / bulan 1
Didaur ulang .......................................................................... 3
Dibuat kompos ...................................................................... 4 2. Saat ini Rp. ....................................... / bulan 2
Disetor ke bank sampah ........................................................ 5 Sebutkan,
Dibuang ke kali/selokan ........................................................ 6
Dibakar .................................................................................. 7 H.11 Apakah di lingkungan bapak/Ibu ada Bank Sampah? (S) Jawaban
Ditimbun ................................................................................ 8 Ya .......................................................................................... 1
Dibuang sembarangan ........................................................... 9 Tidak ..................................................................................... 2 → I.1
Lainnya, sebutkan .................................................................. 10
......................................................................................
H.12 Apakah Bapak Ibu menjadi anggota Bank Sampah? (M)
Waktu Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Tahun 2019 1 2 1
2. Saat ini 1 2 2
H.6 Sebutkan jenis tempat sampah yang digunakan di rumah Bapak/Ibu? (M)
Cara mengelola sampah Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Bak sampah batu bata 1 2 1
2. Drum sampah logam 1 2 2 I. PROTEKSI KEBAKARAN
3. Tempat sampah plastik 1 2 3
4. Ember plastik 1 2 4 I.1 Apakah Bapak/Ibu terlayani fasilitas pemadam kebakaran? (S) Jawaban
5. Kantong plastik 1 2 5 Ya ......................................................................... 1
6 Sebutkan, Tidak .................................................................... 2
6. Tidak memiliki 1 2
7. Lainnya, sebutkan ........................ 1 2 7
I.2 Apakah ada hydran air untuk proteksi kebakaran di lingkungan Bapak/Ibu (S) Jawaban
H.7 Alat angkut apa yang digunakan oleh petugas pengumpul sampah? (S) Jawaban Ya ......................................................................... 1
Gerobak sampah (manual/motor) .......................................... 1 Tidak .................................................................... 2
Truk sampah .......................................................................... 2
Lainnya, sebutkan ................................................................. 3
............................................................................. Sebutkan, I.3 Apakah di rumah Bapak/Ibu telah tersedia peralatan dan perlengkapan pemadam kebakaran ? Jawaban
Tidak ada pengangkutan ........................................................ 4 → H.11 (S)
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2

I.4 Apakah di lingkungan Bapak/Ibu telah tersedia peralatan dan perlengkapan pemadam Jawaban
kebakaran ? (S)
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 12

I I.5 Darimana sumber air yang digunakan untuk keperluan pemadam kebakaran di lingkungan
Bapak/Ibu? (M) K. INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
Sumber Air Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Danau/situ 1 2 1 K.1 Pertanyaan saringan: Kelurahan ini melaksanakan kegiatan Skala Lingkungan? (S) Jawaban
2. Bendungan/reservoir/waduk 1 2 2 Ya ......................................................................... 1
3 Tidak .................................................................... 2 → N.1
3. sungai 1 2
 I.5

K.1
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2 → N.1
4. saluran irigasi 1 2 4
5. tandon/tangki air 1 2 5 K.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu, infrastruktur skala lingkungan apa saja yang tersedia di lingkungan
6 permukiman Bapak/Ibu, siapa yang memelihara dan bagaimana kualitasnya? (M)
6. sumur dalam (kedalaman >50 m) 1 2
7. tangki gravitasi 1 2 7 Jenis Infrastruktur A. Keberadaan B. Yang C. A. Keberadaan
Memelihara
8. kolam renang 1 2 8 Skala Lingkungan Ya=1 Tidak=2 Kualitas Jawaban
9. mobil tangki 1 2 9 1. Jalan lingkungan 1 2 1
10. hidran 1 2 10 2. Saluran drainase 1 2 2
3. Penyediaan air bersih 1 2 3
4. Pelayanan sanitasi 1 2 4
5. Pengelolaan sampah 1 2 5
J. RUANG TERBUKA HIJAU (RTH) 6. Lampu penerangan jalan 1 2 6
7. Sarana Proteksi Kebakaran 1 2 7
K J.1 Apakah ada ruang terbuka hijau (publik) di sekitar lingkungan rumah Anda? (S) Jawaban 8. Ruang terbuka hijau 1 2 8
Ya ......................................................................... 1
Tidak .................................................................... 2 → K.1 Pilihan Jawaban: Pilihan Jawaban:
B. Yang Memelihara C. Kualitas
1. Masyarakat secara perorangan 1. Sangat baik
J.2 Berapa perkiraan luas ruang terbuka hijau di sekitar lingkungan rumah Jawaban 2. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara 2. Baik
Anda? (O) 3. Pengurus lokal (RT/RW) 3. Cukup
... m² 4. Pemerintah 4. Kurang
(Bulatkan Dalam Meter Persegi) 5. Lainnya 5. Buruk

J.3 Apakah Bapak/Ibu memanfaatkan RTH tersebut? (S) Jawaban K.3 Menurut pendapat Bapak/Ibu apa manfaat infrastruktur (pada pertanyaan K.2) terhadap
Ya ......................................................................... 1 lingkungan di sekitar saat ini (M)
Tidak .................................................................... 2 Manfaat Infrastruktur Skala Lingkungan Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Lingkungan lebih Indah 1 2 1
J.4 Sarana apa saja yang ada di RTH tersebut? (M) 2. Lingkungan lebih bersih 1 2 2
Ya=1 Tidak=2 Jawaban 3. Lingkungan lebih aman 1 2 3
1. Plaza 1 2 1 4. Menghemat waktu dan tenaga 1 2 4
2. Sarana bermain 1 2 2 5. Mempermudah akses 1 2 5 Sebutkan,
3. Sarana olah raga 1 2 3 6. Lainnya, sebutkan .................... 1 2 6
4. Rumah baca 1 2 4
J 5. Toilet 1 2 5 Sebutkan,
6. Lainnya, sebutkan ........ 1 2 6

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 13

K.4 Menurut pendapat Bapak/Ibu apa manfaat infrsatruktur terhadap kegiatan ekonomi? (O) K.8 Dari infrastruktur yang tersedia di lingkungan permukiman Anda, jenis infratruktur mana yang
Jenis Infrastruktur Skala Lingkungan Manfaat Jawaban sering Bapak/Ibu Keluhkan? Apa alasannya? (M)
1. Jalan lingkungan ........ 1 A. Dikeluhkan B. Alasan
........ Jenis Infrastruktur Perlu per- Perlu
2. Saluran drainase 2
Skala Lingkungan Ya=1 Tidak=2 baikan=1 dibangun=2 A. Dikeluhkan B. Alasan
3. Penyediaan air bersih ........ 3
4. Pelayanan sanitasi ........ 4 1. Jalan lingkungan 1 2 1 2 1
5. Pengelolaan sampah ........ 5 2. Saluran drainase 1 2 1 2 2
6. Lampu penerangan jalan ........ 6 3. Penyediaan air bersih 1 2 1 2 3
7. Sarana Proteksi Kebakaran ........ 7 4. Pelayanan sanitasi 1 2 1 2 4
8. Ruang terbuka hijau ........ 8 5. Pengelolaan sampah 1 2 1 2 5
6. Lampu penerangan jalan 1 2 1 2 6
K.5 Menurut Bapak/Ibu apa manfaat infrastruktur (pada pertanyaan K.2) terhadap hubungan Sosial 7. Sarana Proteksi Kebakaran 1 2 1 2 7
? (M)
8. Ruang terbuka hijau 1 2 1 2 8
Manfaat Infrastruktur Skala Lingkungan Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Layak Anak 1 2 1 K.9 Bagaimana tingkat kesesuaian Infrastruktur (pada pertanyaan K.2) terhadap kebutuhan, usulan
dan kebermanfaatannya?
K.5

K.9 Bagaimana tingkat kesesuaian Infrastruktur (pada pertanyaan K.2) terhadap kebutuhan, usulan
dan kebermanfaatannya?
2. Layak kaum rentan (Lansia, ibu Hamil, difable) 1 2 2
3. Meningkatkan Solidaritas Sosial 1 2 3
C.
Jenis Infrastruktur A. Sesuai B. Sesuai
4. Meningkatkan Interaksi Sosial 1 2 4
Skala Lingkungan Kebutuhan Usulan Keberman-
faatan
5. Meningkatkan Kebersamaan 1 2 5
6. Menguatkan Kearifan Lokal 1 2 6 Sebutkan, 1. Jalan lingkungan ← Jawaban
7. Lainnya, sebutkan .................... 1 2 7 2. Saluran drainase
3. Penyediaan air bersih
K.6 Menurut Bapak/Ibu apakah manfaat infrastruktur (pada pertanyaan K.2) memberikan pengaruh Jawaban 4. Pelayanan sanitasi
terhadap perubahan sikap dan perilaku? (S)
5. Pengelolaan sampah
Ya, sebutkan ........................................................ 1 6. Lampu penerangan jalan
Tidak/ belum ......................................................... 2 Sebutkan, 7. Sarana Proteksi Kebakaran
8. Ruang terbuka hijau
Sebutkan perubahan sikap perilaku yang dimaksud: Pilihan A: Pilihan B: Pilihan C:
.............................................................................................. 1. Sangat sesuai 1. Sangat sesuai 1. Sangat bermanfaat
..............................................................................................
2. Sesuai 2. Sesuai 2. Bermanfaat
K.7 Menurut Bapak/Ibu, apakah pembangunan infrastruktur skala lingkungan sudah dapat Jawaban 3. Cukup sesuai 3. Cukup sesuai 3. Cukup bermanfaat
mengurangi kumuh? (S) 4. Kurang sesuai 4. Kurang sesuai 4. Kurang bermanfaat
Ya ......................................................................... 1 5. Tidak sesuai 5. Tidak sesuai 5. Tidak bermanfaat
Tidak/ belum ......................................................... 2
K.10 Bagaimana cara menentukan lokasi/lahan untuk pembangunan infrastruktur skala lingkungan Jawaban
(Sesuai Infrastruktur yang ada di K.2) ? (S) HANYA SATU JAWABAN
Musyawarah warga ............................................................... 1
Penetapan oleh Lurah/RW .................................................... 2 Sebutkan,
Usulan ketua KSM ................................................................. 3
Lainnya, sebutkan ................................................................. 4
.............................................................................

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 14

 K.11 Bagaimana status kepemilikan lahan sebelum & setelah dilakukan pembangunan infrastruktur
skala lingkungan? (S) N. KEPUASAN TERHADAP INFRASTRUKTUR
A. Sebelum B. Setelah A. Sebelum B. Setelah
Milik perorangan 1 1 N.1 Apakah jenis infrastruktur yang dibangun Program KOTAKU di lingkungan tempat tinggal Jawaban
Milik pemerintah (RT/RW) Bapak/Ibu yang paling dirasakan manfaatnya?
2 2
Milik swasta 3 3 Bangunan ............................................................. 1
Milik lembaga/Yayasan Jalan .................................................................... 2
4 4 Saluran drainase .................................................. 3
Milik masyarakat 5 5 Penyediaan Air bersih .......................................... 4
Pelayanan sanitasi ............................................... 5
Pengelolaan sampah ............................................ 6
K.12 Apakah ada pembebasan lahan dalam pembangunan infrastruktur lingkungan di wilayah Jawaban Pelayanan proteksi kebakaran ............................. 7
Bapak/Ibu? (S) Ruang terbuka hijau ............................................. 8
Ya .......................................................................................... 1
Tidak ..................................................................................... 2 → K.14

Keterangan:
K.13 Apakah ada ganti rugi yang diterima masyarakat yang terkena dampak pembebasan lahan? (S) Jawaban
Kenyataan (yang dirasakan) : Nilai 1-5. semakin tinggi nilainya semakin positif
Ya .......................................................................................... 1 Harapan : Nilai 1-5. semakin tinggi nilainya maka sangat sesuai harapan
Tidak ..................................................................................... 2
BUKTI FISIK
K.14 Apa peran pemerintah dalam proses pengadaan lahan ini? (S) Jawaban N.2 Menurut Bapak/ibu apakah fisik bangunan sesuai dengan yang direncanakan masyarakat? Kenyataan Harapan
Menghibahkan lahan pemerintah .......................................... 1
Membayar ganti rugi untuk masyarakat ................................. 2 Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
Menyediakan lahan baru untuk masyarakat yang terkena
pembebasan lahan ............................................................. 3 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

N.3 Menurut Bapak/ Ibu, wujud fisik bangunan yang ada, penampakan sudah bagus? Kenyataan Harapan
K.15 Apa partisipasi Bapak/Ibu dalam kegiatan infrastruktur yang sudah dibangun? (M)
Ya=1 Tidak=2 Jawaban Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
1. Ikut-serta dalam menyusun RPLP 1 2 1 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
2. Ikut memilih pengurus kelompok 1 2 2
3. Ikut dalam pengambilan keputusan 1 2 3 N.4 Menurut Bapak/ Ibu, apakah bangunan infrastuktur yg ada bisa digunakan secara Kenyataan Harapan
4 memadai/layak (sesuai fungsinya) ?
4. Ikut serta dalam kontrol pelaksanaan dengan menyampaikan 1 2
L pengaduan Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
5 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
5. Ikut menyumbang (inkind) dalam pembangunan sarana- 1 2
prasarana dasar lingkungan
6. Ikut menyumbang (incash) dalam pembangunan 1 2 6
7. Ikut iuran rutin pemeliharaan 1 2 7 RELIABILITY
8. Ikut kegiatan kerjabakti dalam memelihara sarana-prasarana 8 N.5 Menurut Bapak, Ibu: bangunan yang ada mempunyai kualitas bagus Kenyataan Harapan
1 2
dasar lingkungan
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

N.6 Menurut sepengetahuan Bapak/ Ibu: bangunan infrastruktur yang dibangun menggunakan Kenyataan Harapan
bahan bangunan sesuai dengan standar
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 15

 N.7 Menurut Bapak/ Ibu: pelaksanaan pembangunan mengikuti prosedur yang secara teknis dapat Kenyataan Harapan N.16 Apakah menurut Bapak/Ibu masyarakat umumnya peduli dan melakukan Kenyataan Harapan
dipertanggungjawabkan? pemeliharaan/perawatan terhadap infrastruktur yang ada ?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

N.8 Menurut Bapak/ Ibu: kondisi infrastruktur bisa digunakan sesuai dengan fungsinya? Kenyataan Harapan
EMPHATY
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan N.17 Menurut Bapak/ Ibu: apakah UPL/KSM Lingkungan memberikan perhatian terhadap kebutuhan Kenyataan Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] dan layanan pada masing-masing warga
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
N.9 Menurut Bapak/ Ibu: infrastruktur yang dibangun selama ini terawat dan terpelihara dengan Kenyataan Harapan [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
baik?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] ASSURANCE/TRANSPARANSI
N.18 Menurut Bapak/ Ibu: perencanaan pembangunan sudah mengikutsertakan semua masyarakat Kenyataan Harapan
(sasaran) ?
RESPONSIVENESS Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
N.10 Menurut Bapak/ Ibu: pelaksanaan pembangunan infrastruktur sudah sesuai dengan rencana Kenyataan Harapan [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
(waktu dan jadwal)?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan N.19 Menurut Bapak/ Ibu: pengelolaan pembiayaan (anggaran) pembangunan infrastruktur Kenyataan Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] diketahui masyarakat (terbuka) ?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
N.11 Menurut Bapak/ Ibu: infrastruktur yang dibangun sesuai dengan prioritas kebutuhan Kenyataan Harapan [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
masyarakat umumnya?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan N.20 Menurut Bapak/ Ibu: Dalam pelaksanaan; jenis bangunan dan biaya dilaporkan/ dibuatkan Kenyataan Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] pengumuman terbuka pada masyarakat ?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
N.12 Menurut Bapak/ Ibu: pelaksanaan pembangunan infrastruktur sudah mempertimbangkan Kenyataan Harapan [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
kebutuhan dan keinginan masyarakat miskin?
N Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
O. KEPUASAN TERHADAP PELATIHAN
N.13 Apakah keluhan terkait dengan kualitas infrastruktur ditanggapi dengan cepat (oleh Kenyataan Harapan
manajemen/pelaksana pembangunan)? (S) O.1 Apakah Bapak/Ibu mengikuti Pelatihan yang dilaksanakan oleh program KOTAKU? (M) (BOLEH
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan JAWAB LEBIH DARI SATU)
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Ya=1 Tidak=2 Jawaban
1. Pelatihan Dasar KOTAKU 1 2 1
N.14 Apakah Bapak/Ibu ikut memelihara dan merawat bangunan infrastruktur yang ada? Kenyataan Harapan 2. Pelatihan Vokasi BDC Lama 1 2 2
3. Pelatihan Livelihood (Pentagonal Aset) 1 2 3
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan 4. Pelatihan Sertifikasi Tukang 1 2 4
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 5. Pelatihan KPP Skala Kawasan 1 2 5
6. Pelatihan KPP Infrastruktur Livelihood 1 2 6
N.15 Apakah menurut Bapak/Ibu tim/KPP yang melakukan pengelolaan melakukan Kenyataan Harapan 7. Pelatihan Vokasi BDC Baru 1 2 7
pemeliharaan/perawatan infrastruktur dengan baik ? (S)
8. Pelatihan Pengelolaan Persamalahan (ILBK) 1 2 8
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 16

 O.2 Apa manfaat yang diperoleh dari pelatihan sudah Bapak/Ibu ikuti? (Sesuai jawaban pada O.1) O.6 Bapak/ Ibu Kenyataan Harapan
JAWABAN BOLEH JAWAB LEBIH DARI SATU selalu aktifKenyataan (yang dirasakan) Harapan
mengikuti
Ya=1 Tidak=2 Jawaban setiap [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
1. Pembukuan usaha 1 2 1
2. Proses produksi dan Pemasaran produk lebih baik 1 2 2
3. Peningkatan Keahlian Tukang 1 2 3 RELIABILITY
4. Jaringan kemitraan 1 2 4 O.7 Menurut Bapak/ Ibu, pelatihan yang diberikan oleh program KOTAKU sifatnya hanya untuk Kenyataan Harapan
5. Peningkatan pendapatan/penghasilan Sebutkan, meningkatkan pengetahuan?
1 2 5
6. Lainnya, sebutkan …....................... 1 2 6 Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
O.3 Khusus yang pernah mengikuti PKM dan Sertifikasi Tukang
Apakah Bapak dilibatkan dalam pelaksanaan infrastruktur KOTAKU setelah mengikuti PKM dan O.8 Menurut Bapak/ Ibu, pelatihan yang diberikan oleh program KOTAKU dapat Bapak/ Ibu Kenyataan Harapan
Sertifikasi Tukang? praktekkan (untuk ketrampilan) ?
A. Dilibatkan Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
Waktu B. Tahun A. Dilibatkan B. Tahun
Ya=1 Tidak=2 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
1. Sebelum PKM dan Sertifikasi Tukang 1 2 ... 1
2. Setelah PKM dan Sertifikasi Tukang 1 2 ... 2 O.9 Pelatihan yang ada mempunyai dengan topik pengembangan media warga? Kenyataan Harapan
O 0 Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
O.4 Khusus yang pernah mengikuti PKM dan Sertifikasi Tukang [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
Apa jenis infrastruktur yang diikuti oleh Bapak setelah mengikuti PKM dan Sertifikasi Tukang?
O.10 Pelatihan yang ada mempunyai topik perencanaan usaha? Kenyataan Harapan
A. Infra B. Posisi Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
Jenis Infrastruktur A. Infra B. Posisi
Ya=1 Tidak=2 Mandor=1 Tukang=2 Asisten=3 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
1. Bangunan 1 2 1 2 3 1
2. Jalan 1 2 1 2 3 2 O.11 Pelatihan yang ada mempunyai topik penguatan dan pengembangan usaha? Kenyataan Harapan
3. Air bersih 1 2 1 2 3 3 Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
4. Drainase 1 2 1 2 3 4 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
5. Sanitasi 1 2 1 2 3 5
6. Persampahan 1 2 1 2 3 6 O.12 Pelatihan yang ada mempunyai topik vokasional/keterampilan khusus (sesuai kebutuhan) Kenyataan Harapan
7 (contoh: misal komputer, ketrampilan jahit dsb.)
7. Proteksi Kebakaran 1 2 1 2 3
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
Keterangan: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

Kenyataan (yang dirasakan) : Nilai 1-5. semakin tinggi nilainya semakin positif
Harapan : Nilai 1-5. semakin tinggi nilainya maka sangat sesuai harapan RESPONSIVENESS
O.13 Menurut Bapak/ Ibu: pelatihan/ pendampingan sudah sesuai dengan kebutuhan masyarakat? Kenyataan Harapan
BUKTI FISIK
O.5 Bapak/ Ibu mendapat bantuan pendampingan termasuk pelatihan tentang organisasi dan usaha Kenyataan Harapan Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] O.14 Menurut Bapak/ Ibu, pelatihan/ pendampingan sudah sesuai dan menjawab setiap kasus Kenyataan Harapan
(masalah) yang ada di masyarakat?
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 17

EMPHATY O.24 Panitia/penyelenggara pelatihan mengumumkan dan mengundang (secara terbuka) kepada Kenyataan Harapan
semua MBR yang berminat untuk dapat mengikuti pelatihan
 O.24 Panitia/penyelenggara pelatihan mengumumkan dan mengundang (secara terbuka) kepada
O.15 Menurut Bapak/ Ibu: pelatihan yang diberikan dan diikuti sudah sesuai dengan waktu Kenyataan Harapan semua MBR yang berminat untuk dapat mengikuti pelatihan
kebutuhan (misal pelatihan perencanaan dilakukan di awal; pelatihan organisasi dilakukan Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
bersamaan dengan program dsb?
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

O.16 Pelatihan yang diberikan sudah menggunakan metode komunikasi yang cukup baik? Kenyataan Harapan
P. PROFIL USAHA
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] P.1 Apakah Bapak/Ibu memiliki usaha? Jawaban
Ya .......................................................................................... 1
O.17 Pelatihan yang diberikan sudah menggunakan metode yang mudah diiterima oleh Bapak/ Ibu? Kenyataan Harapan Tidak ..................................................................................... 2 → Bag.P1

Kenyataan (yang dirasakan) Harapan P.2 Apa produk yang Bapak/Ibu hasilkan? (S) Jawaban
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Produk primer ...................................................... 1
Industri pengolahan ............................................. 2
Perdagangan ........................................................ 3
O.18 Pelatihan diberikan dengan disertai praktek/contoh pelaksanaan? Kenyataan Harapan Jasa ...................................................................... 4
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
P.3 Berapa rata-rata omset dan peningkatan omset usaha Bapak/ Ibu (Per bulan)
O.19 Menurut Bapak/ Ibu: pelatihan dapat diikuti oleh semua masyarakat/rumah tangga tanpa Kenyataan Harapan A. Tahun 2019 B. Tahun 2021 C. Saat ini
membeda-bedakan status sosial dan pekerjaan ? Nilai (Rp) (Rp) (Rp)
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan 1. Omset per bulan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 2. Peningkatan omset

O.20 Pelatihan diberikan/diikuti mempunyai topik yang sesuai dengan kebutuhan Kenyataan Harapan P.4 Apakah usaha Bapak/Ibu sudah difasilitasi oleh Pemda? (S) Jawaban
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan Ya .......................................................................................... 1
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Tidak ..................................................................................... 2 → P.6

P.5 Apakah Bapak/Ibu menerima fasilitasi dari Pemda untuk hal-hal berikut? (M)
ASSURANCE/TRANSPARANSI A. Tahun 2019 B. Saat ini
A. Tahun 2019 B. Saat ini
O.21 Menurut Bapak/ Ibu, pelatihan yang ada/diikuti dapat langsung dirasakan manfaatnya Kenyataan Harapan Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan 1. Prasarana (roda, kursi, meja, dll) 1 2 1 2 1
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 2. Bahan baku 1 2 1 2 2
3. Peralatan proses produksi 1 2 1 2 3
O.22 Masyarakat umumnya senang dan banyak yang berminat untuk dapat mengikuti Kenyataan Harapan 4. Pengemasan 1 2 1 2 4
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan 5. PIRT/ Merk/ Halal 1 2 1 2 5
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 6. Pemasaran/pameran 1 2 1 2 6

O.23 Pelatihan yang ada dapat diikuti oleh semua warga MBR tanpa kecuali Kenyataan Harapan
Kenyataan (yang dirasakan) Harapan
[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 18

P.6 Apakah produk Bapak/Ibu memiliki hal-hal berikut? (M) P1.3 Dimana Bapak/Ibu menyimpan bahan baku?
Kelengkapan produk Ya=1 Tidak=2 Jawaban A. Tahun 2019 B. Saat ini
Penyimpanan bahan baku A. Tahun 2019 B. Saat ini
 P.6 P1.3

Penyimpanan bahan baku A. Tahun 2019 B. Saat ini

1. Kemasan 1 2 1 Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
2. Nama/merek produk 1 2 0 2 1. Gudang 1 2 1 2 1
3. PIRT 1 2 3 2. Lemari es/Frezzer 1 2 1 2 2
4. Label halal 1 2 4 3. Lainnya, sebutkan ............ 1 2 1 2 3
5. Izin BPOM 1 2 5 Sebutkan, Sebutkan, Sebutkan,
6. Perijinan usaha 1 2 6
1

SUMBER DAYA MANUSIA

P1. PENTAGONAL ASET P1.4 Siapa yang menghasilkan produk Bapak/Ibu? (S)
A. Tahun 2019 B. Saat ini
Tenaga Kerja A. Tahun 2019 B. Saat ini
ASPEK SUMBER DAYA ALAM Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
P1.1 Menurut Bapak/Ibu sumberdaya lokal (alam) apa saja yang ada di wilayah iini? (M) 1. Sendiri 1 2 1 2 1
Potensi Alam (Lokal/Wilayah) Ya=1 Tidak=2 Jawaban 2. Sendiri dibantu keluarga 1 2 1 2 2
1. Tanaman pangan (padi, jagung, dll) 1 2 1 3. Pekerja 1 2 1 2 3
2. Holtikultura (buah, sayuran, dll) 1 2 2 4. Sendiri dibantu keluarga 1 2 1 2 4
3. Perkebunan 1 2 3 0
4. Kehutanan 1 2 4 P1.5 Jika ada Pekerja, Berapa jumlah tenaga kerja awal berdiri dan saat ini? (O)
A. Tahun 2019 B. Saat ini
5. Perikanan 1 2 5 A. Awal Usaha berdiri B. Saat ini
6. Industri pengolahan Palawija 1 2 6 1. Laki-laki ........ Orang ........ Orang 1
7. Industri pengolahan Perkebunan 1 2 7 2. Perempuan ........ Orang ........ Orang 2
8. Industri pakan ternak 1 2 8
9. Industri pengolahan hasil peternakan 1 2 9 P1.6 Bagaimana cara Bapak/Ibu menghasilkan produk? (S)
10. Industri pakan ikan 1 2 10 A. Tahun 2019 B. Saat ini
Jenis Teknologi A. Tahun 2019 B. Saat ini
11. Industri pengolahan hasil perikanan 1 2 11 Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2
12. Perdagangan 1 2 12 1. Manual 1 2 1 2 1
P 13. Jasa 1 2 13 2. Semi Mesin/Otomatis 1 2 1 2 2
Q 14. Pariwisata 1 2 14 Sebutkan, 3. Mesin/Otomatis 1 2 1 2 3
15. Lainnya, sebutkan ……………………………… 1 2 15

P1.2 Bagaimana akses Bapak/Ibu terhadap potensi lokal tersebut? (M) SUMBER DAYA FISIK
A. Tahun 2019 B. Saat ini P1.7 Apakah sudah memiliki outlet? Berapa outlet awal berdiri dan saat ini (M)
Akses Terhadap Potensi Lokal A. Tahun 2019 B. Saat ini
Ya=1 Tidak=2 Ya=1 Tidak=2 A. Keberadaan A. B. Banyaknya
B. Banyaknya outlet Keberadaan outlet
1. Mudah 1 2 1 2 1 Ya=1 Tidak=2
2. Murah 1 2 1 2 2 1. Awal berdiri 1 2 ...... 1
3. Dekat 1 2 1 2 3 2. Saat ini 1 2 ...... 2

FORM A1 – MBR SKALA LINGKUNGAN 19