SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

IKA UNPAR X AURUM LAB

Nama :
Usia : tahun
Alamat :

Dengan ini meyatakan SETUJU untuk menerima Vaksin Covid-19 (dosis pertama/dosis
kedua)*.

Saya tidak memiliki riwayat penyakit penyerta atau komorbid Covid-19.

Dari penjelasan yang saya berikan, saya memahami manfaat, tindakan yang dilakukan, dosis,
dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai dengan penjelasan yang
diberikan.

Bandung, 2021
Petugas Kesehatan, Yang Membuat Pernyataan,

* coret salah satu

 SCREENING SEBELUM VAKSINASI COVID-19
IKA UNPAR X AURUM LAB

Nama : Suhu :

Umur : TD :

NIK :

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita Covid-19?
2 Apakah anda sedang hamil atau menyusui?
3 Apakah anda mengalami gelaja ISPA seperti batuk/pilek/ sesak nafas dalam 7
hari terakhir?
4 Apakah anda anggota keluarga serumah yang kontak erat/suspek/
terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit Covid-19?
5 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami sesak nafas,
bengkak dan kemerahan setelah divaksinasi Covid-19 sebelumnya?
(Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2)
6 Apakah anda sedang mendapatkan terapi aktif jangka panjang terhadap
penyakit kelainan darah?
7 Apakah anda menderita penyakit jantung?
(Gagal jantung atau penyakit jantung koroner)
8 Apakah andamenderita penyakit auto imun sistemik?
(SLE/Lupus/Sjorgen/Vaskulitis dan auto imun lainnya?
9 Apakah anda menderita penyakit ginjal?
(Penyakit ginjal kronis/sedang menjalani hemodialisa/dyalisis peritoneal/
transplantasi ginjal/sindroma nefrotik dengan kortikosteroid)
10 Apakah anda menderita penyakit Reumatik Autoimun/ Rheumatoid Arthritis?
11 Apakah anda menderita penyakit saluran cerna kronis?
12 Apakah anda menderita penyakit kanker, kelainan darah, imunokompromais/
defisiensi imun, dan penerima produk darah/transfusi?
13 Apakah anda menderita penyakit hipertiroid/hipotiroid karena autoimun?
14 Apakah anda menderita penyakit Diabetes Melitus?
15 Apakah anda menderita HIV?
16 Apakah anda menderita penyakit paru?
(Asma/PPOK/TBC)
17 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi?

KESIMPULAN : Bandung, 2021

DAPAT DIBERIKAN VAKSINASI Petugas

Kesehatan, VAKSINASI DITUNDA

TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSINASI