LAMPIRAN 4 ~ TKO No. B08-012/PHR85530/2022-S9-F001 Rev. 0
Formulir SSE
Perusahaan Mitra Kerja harus melengkapi dan menyerahkan formulir ini kepada Perwakilan PHR WK
Rokan di Lokasi untuk validasi dan persetujuan sebelum pekerjaan dimulal
Nama Perusahaan Mitra Kerio: PT INDRiLLCO eaieTi Tanggal: tw agustys 2023
Nama SSE: E01 ASRI
Tanggal Pekerjaan: 04 . 08-23 Posisi Jabatan saat ini PRR — Deanicieman
Pengalamen Indust: Thm - Bulan | Pengalaman diposisisaat ini: | @- Thn Bulan
‘Anakah indvicu/personi tersebut Kembali bekera pada bidangikeahan setelah berhenti — | vq | rarridak
‘bekerja ol industr minyak dan gas bumi selama lei dar stu tahun’?
{esitas telah meninjau kebijakan Mitra Kerja dan HSE bersama dengan SSE? |[]Ya | [Tidak
“Anak pe
|'Sapa yang dugaskan sebagai mentor SSE? Leontnade sirompuL