SPTB taspén ‘Surat Pengesahan Tanda Bukt i Diri aa Reterangan asin idup dan Yangbertandstangan dtawah int oma _ Ratha Ambesita Perri persion ad ap irrhanah NosKeP 36222 Yasue NoxrP ‘Alamat rumah Penstun Pokok Rp 2:124..62°/20 Kantor bayar/ Bank DENGAN INI SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA ‘2. Menyatakan yang sebenaraya dalam surat pernyataan in . Menikah ogi «Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun 4, Beker og pada suatu Jawatan Negara «¢. Keluarga yang masih menjadltanggungan sebagai berikut : Nip/Nopen : =. Keterangan Te. 1 2 2 a. saat: RADWES AA DAV FA/ tH Abokn len eon, Bisa [Ure Nama mon _W. Gutter ub Kelas ee, ee _s0F ‘ane menerangkan tandatangan atau cp tiga jot ine ils oleh Pamong Praja ‘Camat /Lurah /Kepala Desa 4. Mereka yang tersebut datas adalah by tersebut diatas dan pada hari masih 2. Keterangan -keterangan yang bersan 3. Susunan kelsarga inl sesuai dengan Kal Coret yang tidak perl ** Dis oleh Lurah /Kepala Desa tidak boleh atas nama Perak data yang tidak sesuah