PT Taspen (Persero) FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB ALKLIM : ASURANSI PENSIUN v JKK JKM TPB B. PEMOHON/PESERTA Nama Takha Antone EP Lahir Tanggal [a]1] Buln [apo] Tamm [a3] elo] NipiNiidNepINpw THOT NO GoD007 Notas ‘Aiamat Jalon Comer SNe. Wt, Et oon [A 01 Kelurahar/Desa Derk ase Kecamatan | trearan Was KotalKabupaten Terk No. KTP 3270015110 600001 Nomor Telepon HP cals owt asa (C. YANG MENGALAMI KEJADIAN Nama Gata eam Ue Lahir Tangsal [o]2] Sue" [o]2] Teh [aJals]4 ‘Tanggal Kejadian Tonggal [z[a] Buln [ofa] Teun [afe[a]s NipINiKINrpINDW BtAGo 102 on S4OO0R D. KANTOR BAYAR PENSIU Kentor POS eee at ditt BANK GIRO BRL 3255 Unt Meworda : No. Rekening Tass — 01 OSS 5G Jenis Pembayaran SPP ‘Tunai J] Transfer BANK ‘Cek POS E. TASPEN PROTEKS! BEASISWA (TPB) TO Bersedia Z Tidak Bersedia ‘Sehubungan dengan Klaim JKKJJKM, Saya bersedia untuk didatarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar: Rp.. Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB yang dikelola oleh PT AsuransiJiwa Taspen. KHUSUS UNTUK PENSIUN : F. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) * NIP (Suamifist) : 329015 110600001 NPWP G. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor: ..2252,.21.; 00858 $3... di PT, BANKIGIRO : ut, Untuk mengembalikar seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut kketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang beriaku, *) Coret Yang Tidak Pers Nama Jeles, tanda tangan, cep tiga jan.