CONTOH FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

KELOMPOK 2

I. Unit kerja:

Laboratorium

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA drg. Novi

Anggota 1. Novitasari
(pastikan semua area 2. Rizki
terkait terwakili) 3. Ratih
4. Sarah
5. Rizky
6. Nunung
7. Teti
8. Pravitasari
Petugas pencatat Iqbal
(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan

mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan,dengan mencari
penyebab terjadinya,mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur dalam
pelayanan laboratorium.

Notulis Melakukan pencatatan dan pendokumentasian

hasil FMEA

IV. Jadwal kegiatan tim :

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Pengamatan pelayanan 09 Juli 2019
laboratorium
2 Identifikasi risiko dalam 09 Juli 2019
pelayanan Laboratorium
3 Analisa hasil identifikasi, 10 Juli 2019
membuat matriks FMEA
4 Memperbaiki pelayanan 10 Juli 2019
 laboratorium

V. Alur proses yang sekarang : (Pada saat dilakukan FMEA)

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari Poli

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan

sesuai dengan permintaan

Petugas mecatat data pasien yang diperlukan

dibuku register laborat

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan

digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang

sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas mengambil sampel dan melakukan
pemeriksaan

Petugas menunggu hasil lab di luar ruangan

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada

pasien
VI. Identifikasi Failure modes:

Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

No proses

1 Pra Analitik:

1.Penerimaan blangko 1. Salah Identikasi

pemeriksaan
2.Petugas memanggil pasien 2. Salah permintaan pemeriksaan
untuk identifikasi
3.Informed Consent 3. Salah identifikasi
4.Pelabelan
5.Pengambilan sampel 4. Pasien menolak pengambilan sampel

5. Pasien salah tanda tangan

6. Salah label

7. Salah sampel
2 Analitik :

1. Pemeriksaan 1. Salah Pemeriksaan

2. Validasi
2. Salah Pembacaan
3 Paska Analitik:
1. Pencatatan 1. Salah Pencatatan
2. Pemanggilan 2. Salah orang
VII. Matriks FMEA :

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes (occur (sev (detecta (OxSxD)
rence) erity bility)
)
1 Salah Tidak Pasien tidak 8 2 8 128 -Petugas melakukan -SOP alur layanan
identifikasi dilakukan mendapatkan validasi data yang laboratorium yang
(Penerimaan identifikas pemeriksaan diperlukan di awal baru
blangko) i/validasi yang sesuai pasien datang
langsung -Dilakukan perbaikan
data di SOP
awal
pasien
datang
2 Salah - kurang -waktu 5 1 8 40 -dibuat form Terdapat form
permintaan jelassnya pemeriksaan di permintaan permintaan
pemeriksaan permintaa lab lebih lama pemeriksaan lab yang pemeriksaan
n karena harus jelas dan simpel laboratorium yang jelas
pemeriksa dikonfirmasi dan simpel
an yang ulang ke dokter
diinginkan
-pasien
menerima hasil
pemeriksaan
yang salah

3 Salah Pasien Pasien menerima 8 1 8 64 -Sosialisasi SOP -paket rapat sosialisasi

identifikasi dengan hasil (identifikasi pasien SOP
 (petugas nama yang pemeriksaan menggunakan minimal -daftar tilik SOP untuk
memanggil sama yang salah 2 identitas (nama monitoring
pasien) datang -Pasien tidak lengkap,alamat,tanggal
disaat mendapatkan lahir)
yang sama diagnosa dan
petugas terapi yang
hanya dibutuhkan
mengident
ifikasi
mengguna
kan 1
identitas
4 Pasien - kurang Pasien tidak 2 2 2 8 -sosialisasi SOP Terdapat lembar
menolak faham mendapatkan pengisian informed informed consent di
pemeriksaan tentang pemeriksaan consent laboratorium
tindakan yang seharusnya -daftar tilik SOP untuk
pemeriksa diperlukan monitoring pengisian
an yang -pasien tidak informed consent
akan mendapat
dilakukan diagnosa dan
- petugas terapi yang
tidak/kura dibutuhkan
ng
memberik
an
penjelasan

5 Pasien salah -kurang Proses pelayanan 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Daftar tilik SOP untuk
tanda tangan adanya menjadi lebih memberikan monitoring
 pengaraha lama pengarahan
n -sosialisasi SOP
-pasien
tidak
membaca
dengan
teliti
6 Salah label Petuas -pasien 7 1 2 14 -labelisasi sebelum -paket rapat sosialisasi
tidak menerima hasil pengambilan sampel SOP
melakuka pemeriksaan -sosialisasi SOP
n yang salah
labelisasi -salah diagnosa
dulu danterapi
sebelum
pengambil
an sampel
7 Salah sampel -kurang -pasien 7 1 2 14 -dibuat form -terdapat form
jelasnya menerima hasil permintaan pemeiksan permintaan pemeriksan
permintaa pemeriksaan lab yang jelas dan lab yang simple dan
n yang salah simple jelas
pemeriksa -salah diagnosa -dibutuhkankmar -tersedia kamar mandi
an yang dan terapi mandi dalam lab dalam lab
diinginkan -waktu pelayanan -pelatihan teknis bagi -pelatihan petugas ke
-sampel lebih lama pasien petugas dinkes
yang harus dismpling
diambil ulang
bukan
sampel
dari
 pasien
-
kurangnya
ketelitian
dan
keterampil
an petugas
8 Salah Alat -pasien 5 1 2 10 Kalibrasi dan Adanya jadwal kalibrasi
pemeriksaan pemeriksa menerima hasil perawatan alat secara dan perawatan alat
an tidak pemeriksaan rutin secara rutin
dikalibrasi sampel tidak
-petugas akurat
kurang -salah diagnosa
teliti dan terapi
9 Salah Petugas -pasien 7 1 2 14 Pelatihan teknis bagi Surat pengajuan
pembacaan kurang menerima hasil petugas pelatihan
teliti dan pemeriksaan -hasil pemeriksaan lab -hasil pemeriksaan lab
terampil sampel tidak dapat diprint langsung dapat langsung diprint
akurat dari alat pemeriksaan
-salah diagnosa
dan terapi
10 Salah -petugas -pasien 7 2 8 112 -pelatihan teknis bagi -pelatihan oleh dinkes
pencatatan kurang menerima hasil petugas - hasil pemeriksan yang
teliti dan pemeriksaan -hasil pemeriksaan dapat diprint
terampil sampel tidak dapat diprint langsung
-kurang akurat
jelasnya -salah diagnosa
penulisan dan terapi
pada
 formpeme
riksaan
11 Salah orang Pasien -pasien 8 1 2 16 -sosialisasi SOP Sosialisasi SOP
dengan menerima hasil identifikasi pasien -daftar tilik SOP untuk
nama yang pemeriksaan menggunakan minimal monitoring
sama yang salah 2 identitas
datang -salah diagnosa (namalengkap, alamat,
disaat dan terapi tanggal lahir)
yang sama,
petugas
hanya
mengident
ifikasi
mengguna
kan 1
identitas

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan/kesalahn RPN Kumulatif Persentase Keterangan

Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan blangko) 128 128 30,19 %
Salah pencatatan 112 240 56,60 %
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien) 64 304 71,70 %
Salah permintaan pemeriksaan 40 344 81,13 % Cutt off point
Salah orang 16 360 84,9 %
 Salah pembacaan 14 374 88,2 %
Salah sampel 14 388 91,81 %
Salah label 14 402 94,81 %
Salah pemeriksaan 10 412 97,17 %
Pasien menolak pemeriksaan 8 420 99,06 %
Pasien salah tanda tangan 4 424 100 %

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak
lanjuti sesuai dengan solusi yaitu :

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)

2. Salah Pencatatan
3. Salah identifikasi (Petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan

IX. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
1 Perbaikan SOP alur 09 Juli 2019 SOP alur
pelayanan laboratorium pelayanan lab
yang baru
2 Dilakukan sosialisasi 10 Juli 2019 Petugas
SOP alur pelayanan mengerti dan
laboratorium yang baru memahami SOP
yang
disosialisasikan