RUKUN TETANGGA, RT. 004 / RW.

01 KELURAHAN JAKAMULYA –
KECAMATAN BEKASI SELATAN
Jl. Al Amin Jakamulya - Bekasi Selatan

KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

No. / SP/04/01/JM/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Kewargenagaraan : .........................................................................................
Nomor KTP / KK : .........................................................................................
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagai tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : .........................................................................................
Jenis Usaha/Klasifikasi : .........................................................................................
Alamat Perusahaan : .........................................................................................
: .........................................................................................
Status Bangunan : .........................................................................................
Akta Penidirian PT : .......................................................................................
Jumlah Karyawan : .........................................................................................
Penanggung Jawab : .........................................................................................
Pimpinan Perusahaan
Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.merupakan surat perizinan. Apabila dikemudian hari pengakuan Ybs tidak benar atau
melanggar, berlaku menimbulkan gangguan lingkungan atau keresahaan keberatan masyarakat
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan.

Mengetahui, Jakamulya, ......, .......................20....

KETUA RW. 01 KETUA RT. 004

( H. AHMAD FUDHORI S.S ) ( DIAN MAIKEL TS )

LURAH JAKAMULYA

( BAHRUDIN )