KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGASEM

Jl. Untung Surapati No. 10
Telp (0363) 21161, Faksimili. (0363) 21161
Website : www.bali.kemenag.go.id/ email : kabkarangasem@kemenag.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. DAFTAR ISIAN MADRASAH

1. Identitas
a MI Hidayatullah Karangasem
. Nama Madrasah :

b Belum Terakreditasi
Kode Satuan Kerja/ :
.
Akreditasi
c 11125070006/69993425
. NSM / NPSN :

d Jl. Nenas Banjar Dinas Kecicang

. Alamat Madrasah : Islam Bungaya Kangin, Bebandem

e Fahmi Fanhadianto, S.Pd

Nama Kepala Madrasah/ :
.
No HP 081615768777

2. Jumlah rombongan belajar dan jumlah siswa per kelas

Tahun Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI

Pelajaran Rombel Sisw Rom Sisw Rom Sisw Rom Sisw Rom Sisw Rom Sisw
2021/2022 1 12a 1bel 8a 1bel 7a bel a bel a bel a

2022/2023 1 9 1 12 1 8 1 8

2023/2024 1 11 1 10 1 15 1 9 1 7

3. Kelengkapan dokumen/administrasi.
Tidak
No Jenis dokumen Ada Keterangan
Ada

1. SK Kepanitiaan PPDB Madrasah v

2. Bukti Pengumuman Media Cetak v Pamplet, selebaran

papan pengumuman
dll

3. Bukti Pengumuman Media Elektronik v Screenshoot website

dan media online
laiinya

4. Data calon peserta didik baru v

5. Jadwal PPDB v

6. Data peserta didik v

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 1

 pindahan

7. Laporan PPDB 2023/2024 v

B. PELAKSANAAN PPDB

1. Tata Cara Seleksi

No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)

1 Apakah madrasah telah Ya Tidak Media cetak (sebutkan): Poster,
mengumumkan PPDB? Pamflet dan selebaran
Sebuatkan Medianya? Waktu: Bulan Mei – Juni 2023
Kapan waktu pengumumannya? Media Elektronik (sebutkan)
(Jalur Umum dan Khusus) Sosial Media (WA)
Waktu: Mei –Juni 2023
2 Teknik Penyelenggaraan
a. Daring atau luring Luring, dengan cara sosialisasi ke
b. Jika daring, media yang beberapa sekolah TK dan RA
digunakan apa? Misal Daring, dengan menggunakan social
googleform dll media FB dan WA
c. Jika luring tempat Tempat Penerimaan PPDB di MI
Penerimaan PPDB dimana? Hidayatullah Karangasem
d. Kapan tanggal pelaksanaan
PPDB:
 Pendaftaran 01 Mei -01 Juli 2023
 Seleksi Administrasi -
 Pelaksanaan Tes -
 Pengumuman -
 Daftar Ulang 02-09 Juli 2023
 Pelaporan PPDB
Cek apakah pengumuman telah
memuat:
a. Persyaratan Ya
3 b. Sistem seleksi Ya
c. Daya tampung Ya
d. Alokasi kebutuhan khusus

4 Belum
a. Apakah madrasah memiliki
sepenuhnya
sumberdaya untuk
pelayanan Pendidikan
berkebutuhan khusus?
b. Apakah sudah berkoordinasi
dengan KKA/Kanwil
Belum
Kemenag Provinsi
5 a. Apakah madrasah termasuk Tidak
kategori madrasah inklusif?
b. Jika Ya, cek kuota
penyediaan minimal 10%

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 2

 6 Apakah calon peserta didik telah
memenuhi Persyaratan kelas 1
MI sbb:
 Wajib menerima usia 7 tahun Ya Dokumen Data Peserta didik
 Paling rendah 6 tahun (per 1 Ya Dokumen Data Peserta Didik
Juli)
 Jika kurang dari 6 tahun Ya
(memiliki kecerdasan
istimewa, bakat, kesiapan
belajar dengan memiliki surat
rekomendasi dari
psikolog/guru
sekolah/madrasah
 Tidak ada seleksi tes Tidak
akademik atau calistung

7 Apakah PPDB
mempertimbangkan kritera
dengan urutan prioritas:
 Usia Ya
 Jarak tempat tinggal Tidak Ada pelayanan antar dan penjemputan
8 Jika melebihi daya tampung, Ya
apakah pemilihan calon peserta
didik baru berdasarkan usia yang
paling tua?
9 Jika usia sama, apakah Ya
pemilihan calon peserta didik
baru berdasarkan jarak paling
dekat?
10 Jika usia dan jarak sama, Ya
apakah pemilihan calon peserta
didik baru berdasarkan awal
mendaftar?

2. Kebijakan Alternatif dan Pembiayaan

No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)

1 Apakah madrasah Tidak
mengalokasikan kuota calon
peserta didik yang mempunyai
prestasi akademik dan non
akademik (KSM, KSN, OPSI,
MYRES, AKSIOMA dan lainnya)
minimal sebesar 5%?
2 Apakah madrasah
mengalokasikan kuota calon Tidak
peserta didik yang berasal dari
keluarga tidak mampu minimal
sebesar 15% dengan bukti
kepemilikan KIP/PKH/KKS/SKTM
yang diterbitkan oleh Pemda
3 Apakah terdapat pungutan Tidak
pendaftaran kepada calon
peserta didik ? (sampel pendaftar
calon peserta didik)

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 3

 3. Pemindahan Peserta Didik

No Uraian Hasil Uji Keterangan (Dokumen)

1 Apakah terdapat penerimaan Ya
pindahan peserta didik dari
madrasah/sekolah lain? (dalam
negeri) Dokumen surat pindah dari sekolah dan
Jika ya, apakah atas dasar madrasah/sekolah lain
persetujuan kepala satuan
Pendidikan asal dan kepala
madrasah yang dituju?
2 Apakah terdapat penerimaan Tidak ada
pindahan peserta didik dari setara Tidak
SD/MI lain? (luar negeri)
Jika ya, apakah telah memenuhi
persyaratan persetujuan kepala
satuan Pendidikan asal, uji
kelayakan dan surat rekomendasi
Dirjen Pendidikan Islam?
3 Apakah terdapat penerimaan Tidak
pindahan peserta didik dari
satuan Pendidikan non
formal/informal? (dalam negeri)
Tidak ada
Jika ya,
 pastikan selain pada awal
kelas 1 jenjang MI
 lulus tes kelayakan
4 Apakah madrasah memiliki Ya
ketentuan syarat dalam tes
kelayakan dan penempatan
pemindahan peserta didik yang
berasal dari satuan Pendidikan
non formal/informal?
5 Apakah terdapat pungutan Tidak
pendaftaran kepada calon
peserta didik perpindahan? Tidak ada
(sampel pendaftar calon peserta
didik)
6 Apakah madrasah membuat Ya
laporan PPDB tahun sebelumnya
7 Apakah madrasah melakukan Ya
pengisian, pengiriman, dan data
peserta didik dan rombel di EMIS
tahun sebelumnya
8 Apakah terdapat laporan ya
madrasah terkait pelaksanaan
PPDB?
9 Apakah terdapat pengawasan ya
PPDB di madrasah oleh
Kankemenag Kab/Kota atau
Kanwil Kemenag Provinsi
10 Apakah terdapat pembinaan, belum
pengawasan, pemantauan, dan
evaluasi dari Pusat

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 4

 4. Catatan Tim Pemantau

Bebandem, 18 Agustus 2023

Kepala Madrasah, Ketua Tim Pemantau,

Fahmi Fanhadianto, S.Pd ……………………………

NIP NIP

Instrumen Pemantauan PPDB Madrasah 5