Bentuk Laporan Sidang P2K3

Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : ..................

..................

LAPORAN SIDANG
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIDANG KE . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL . . . . . . . . . . . . . .

Pimpinan sidang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anggota yang hadir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . orang
Anggota yang tidak hadir : . . . . . . . . . . . . . . orang

Acara sidang : - pembahasan masalah . . . . . . . . . .

- evaluasi kegiatan yang lalu . . . . . . . . . . .
- laporan dan analisa kecelakaan . . . . . . . . .
- ceramah / diskusi . . . . . . . . . . .

Kesimpulan sidang : - Rekomendasi

- Hasil diskusi
- Kegiatan bulan yang akan datang.

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 200 . . .

Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Ketua Sekretaris

(....................) (...................)
 Bentuk Laporan Kegiatan P2K3

LAPORAN BULANAN KEGIATAN P2K3

Bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . .

Nama perusahaan : ..........................

Jenis usaha
Alamat
Disnakertrans Kab :
Disnakertrans Prov. :
: ..........................
: ..........................
..........................
..........................
..........................

No. Jenis Kegiatan Hasil Keterangan

Urut kegiatan
Kegiatan
Kegiatan P2K3 pembinaan oleh
Disnakertrans

. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Panitia Pembina Keselamatan dan

Kesehatan Kerja
Ketua,
Sekretaris

(....,,...........................)
(............................)
 Bentuk Rekomendasi

NAMA PERUSAHAAN
Alamat . . . . . . . . . . . . . .

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA

Kepada
Pimpinan Perusahaan
...........................
di –
.....................

REKOMENDASI
No . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UNIT KERJA / BAGIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Masalah yang dihadapi :

2. Bahaya potensiil :
3. Kemungkinan terjadi akibat :
4. Cara pemecahan masalah :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dst.

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Panitia Pembina Keselamatan

dan Kesehatan Kerja
Ketua,
Sekretaris

(................)
(..................)

Tembusan:

1. Disnakertrans DIY
2 . Dirjen Binwasnaker dan K3 di Jakarta
3. Arsip