FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Skema Sertifikasi Okupasi Junior Operator Desain Grafis
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKKNI 2018-107
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menterjemahkan Arah Visual Ke dalam
1. J.59MTM00.010.1 SKKNI
Langkah Kerja
Membuat Aset Visual Berdasarkan Langkah
2. J.59MTM00.011.1 SKKNI
Kerja yang Telah Ditetapkan
3. J.59MTM00.027.1 Mengumpulkan Asset Multimedia SKKNI

4. J.59MTM00.028.1 Membuat Data Based Multimedia SKKNI

5. J.59MTM00.029.1 Mendistribusikan Asset Multimedia SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy raport semester 1-5
☐ ☐
2. Fotocopy sertifikat PKL
☐ ☐
3. Foto Copy Identitas Diri
☐ ☐
4. Foto 3x4
☐ ☐
5.
☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal