SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

Nama : ADI
Bin / Binti : Sarma
Tempat/Tgl,Lahir : Bandung, 04-08-1984
Pekerjaan Buruh Harian Lepas
Agama / Warga Negara : Islam / Indonesia
Alamat : Kp. Cipedes Rt.02 Rw.02 Desa : Cipanjalu
Kecamatan Cilengkrang Kabupaten: Bandung
Pada Hari Ini : Rabu Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun 2023 Bertepatan dengan tanggal : 18
Bulan Rabiul awwal tahun 1445 Hijriyah.
Dengan mengucapkan Bismillahirrohmannirrohiim, Saya : A D I
Menjatuhkan Talaq ( 1 )Satu Ke Satu ( 1 ) Kepada Istri Saya :
Nama : LIA
Bin / Binti : DAHYO
Tempat/Tgl,Lahir : Bandung, 01-12-1990
Pekerjaan Mengurus rumah tangga
Agama / Warga Negara : Islam / Indonesia
Alamat : Kp. Pasir luhur Rt.01 Rw.04 Desa : Cipanjalu
Kecamatan Cilengkrang Kabupaten: Bandung

Maka sejak ditanda tangani Pernyataan ini Saya dan Istri Saya sudah tidak ada ikatan
pernikahan, dan menjadi mantan Suami –Istri.
Saya Menjatuhkan Talaq satu ini Atas kesadaran diri sendiri dan diterima oleh Istri Saya dihadapan
Para Saksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat badan dan pikiran tanpa
ada bujukan dan paksaan dari Pihak manapun.

Cipanjalu 04 Oktober 2023

PENERIMA TALAQ YANG MENYATAKAN TALAQ

LIA ADI

Mengetahui : SAKSI-SAKSI

P3N Desa Cipanjalu 1. ............................. ( ......................................... )

2. .............................. ( ......................................... )

…………………………… 3. ............................ ( ......................................... )

 BERITA ACARA PERNIKAHAN

Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh tiga bertempat di
kampung Pasir luhur Rt.04 Rw.04 Desa Cipanjalu Kecamatan Cilengkrang Kabupaten Bandung
telah terjadi Pernikahan menurut Agama Islam antara dua orang, laki-laki dan perempuan :

1. Nama Pengantin laki-laki : YUDIYANTO

Bin : Feri
Tempat/ tgl lahir : Bandung, 01-01-1991
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Agama/ Warga Negara : Islam / Indonesia
Alamat : Ciburial Rt. 013 Rw. 021 Desa Cilenyi Kulon
: Kecamatan Cilengkrang Kabupaten Bandung
2. Nama Pengantin Perempuan : L I A
Binti : Dahyo
Tempat/ tgl lahir : Bandung, 01-12-1990
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Agama/ Warga Negara : Islam / Indonesia
Alamat : Kp. Pasir luhur Rt.01 Rw.04 Desa Cipanjalu
: Kecamatan Cilengkrang Kabupaten Bandung
Dengan Wali Nasab bernama : ……………………… (Ayah / Paman / Kakak / Adik – kandung )
pengantin perempuan, dengan mahar berupa : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Pernikahan tersebut dihadiri dan disaksikan oleh keluarga kedua belah pihak, dengan dua
saksi utama, yaitu, nama : ………………………..……… ( sebagai saksi dari pihak pengantin
laki-laki), dan nama : …………………………………… ( saksi dari pihak pengantin
perempuan).
Demikian Berita Acara Pernikahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui oleh
kedua belah pihak dan sebagai bahan lebih lanjut.

Cipanjalu, 04 Oktober 2023

Istri Suami

LIA YUDIYANTO
WALI

_____________________

Saksi. 1 Saksi. 2

_____________________ ______________________