KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III MARAPOKOT
Jln. Pelabuhan No. 1 Marapokot TELP : TGM :
MBAY – NAGEKEO Email : TLX :
Kode Pos 86472 upp.marapokot@gmail.com FAX :
Web- site :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN
ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : UM.003/ 1 / 40 /UPP.Mpk-2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JOHANIS JOHOZUA PALIAMA, S.IP

NIP : 19680306 199202 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Kantor UPP Kelas III Marapokot

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROBIN TAMPUBOLON

NIP : 19850404 201012 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Marapokot
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kementerian Perhubungan

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang
menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marapokot, 07 Februari 2022

Kepala Kantor
Unit Penyelenggara Pelabuhan
Kelas III Marapokot

Johanis Johozua Paliama, S.Ip

NIP. 19680306 199202 1 002
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III MARAPOKOT
Jln. Pelabuhan No. 1 Marapokot TELP : TGM :
MBAY – NAGEKEO Email : TLX :
Kode Pos 86472 upp.marapokot@gmail.com FAX :
Web- site :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
Nomor : UM.003/ 1 / 41 /UPP.Mpk-2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JOHANIS JOHOZUA PALIAMA, S.IP

NIP : 19680306 199202 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Kantor UPP Kelas III Marapokot

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROBIN TAMPUBOLON

NIP : 19850404 201012 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Marapokot
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kementerian Perhubungan

Tidak sedang mengikuti Pendidikan ke jenjang lebih tinggi atas biaya tugas belajar dari Kementerian
Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marapokot, 07 Februari 2022

Kepala Kantor
Unit Penyelenggara Pelabuhan
Kelas III Marapokot

Johanis Johozua Paliama, S.Ip

NIP. 19680306 199202 1 002
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III MARAPOKOT
Jln. Pelabuhan No. 1 Marapokot TELP : TGM :
MBAY – NAGEKEO Email : TLX :
Kode Pos 86472 upp.marapokot@gmail.com FAX :
Web- site :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERSANGKUT HUTANG PIUTANG
Nomor : UM.003/ 1 / 42 /UPP.Mpk-2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JOHANIS JOHOZUA PALIAMA, S.IP

NIP : 19680306 199202 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Kantor UPP Kelas III Marapokot

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROBIN TAMPUBOLON

NIP : 19850404 201012 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Marapokot
Instansi : Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kementerian Perhubungan

Tidak sedang tersangkut hutang piutang di Bank/Koperasi/Pihak Ketiga. Apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan hutang piutang maka pihak dinas tidak memiliki keterkaitan dan tidak akan bertanggung
jawab atas segala bentuk penyelesaian pada hal tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marapokot, 07 Februari 2022

Kepala Kantor
Unit Penyelenggara Pelabuhan
Kelas III Marapokot

Johanis Johozua Paliama, S.Ip

NIP. 19680306 199202 1 002