INSTRUMEN PORTOFOLIO

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TERAMPIL

NAMA :
ASAL INSTANSI :
RUMAH JABATAN : PUSKESMAS
JABATAN SAAT INI : NUTRISIONIS TERAMPIL (PELAKSANA)
JABATAN YANG AKAN DIAMPU : NUTRISIONIS MAHIR (PELAKSANA LANJUTAN)

Kriteria penilaian Jumlah

Target dokumen yang
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti Level kompete memenuhi 4
nsi M V A T
kriteria
penilaian
1 Mengumpulkan data anak balita, dokumen 2 5
Mengumpulkan data anak balita, bumil, bumil, buteki untuk pemberian
buteki untuk pemberian makanan makanan tambahan, penyuluhan
tambahan, penyuluhan dan pemulihan dan pemulihan pada anak balita
pada anak balita dengan status gizi dengan status gizi kurang
kurang

2 Mengumpulkan data gizi , pengukuran Mengumpulkan data gizi , dokumen 2 5

Tinggi Badan (TB), Berat Berat (BB), pengukuran Tinggi Badan (TB),
umur unit atau wilayah kerja secara Berat Berat (BB), umur unit atau
bulanan bagi anak balita wilayah kerja secara bulanan bagi
anak balita

3 Mengumpulkan data gizi , pengukuran Mengumpulkan data gizi , dokumen 2 5

Tinggi Badan (TB), Berat Berat (BB),
umur unit atau wilayah kerja secara
bulanan bagi anak SD
4 Mengumpulkan data gizi , pengukuran
Tinggi Badan (TB), Berat Berat (BB),
umur unit atau wilayah kerja sesuai
kebutuhan
pengukuran Tinggi Badan (TB),
Berat Berat (BB), umur unit atau
wilayah kerja secara bulanan bagi
anak SD
Mengumpulkan data gizi , dokumen 2 5
pengukuran Tinggi Badan (TB),
Berat Berat (BB), umur unit atau
wilayah kerja sesuai kebutuhan

5 Mengumpulkan data gizi , pengukuran Mengumpulkan data gizi , dokumen 2 5

Lingkar Lengan Atas (LILA) di unit atau pengukuran Lingkar Lengan Atas
wilayah kerja sesuai kebutuhan (LILA) di unit atau wilayah kerja
sesuai kebutuhan

6 Menyediakan makanan tambahan untuk Menyediakan makanan tambahan dokumen 2 5

balita atau penyuluhan gizi untuk balita atau penyuluhan gizi

7 Menyediakan makanan biasa tambahan Menyediakan makanan biasa dokumen 2 5

tambahan
8 Menyediakan kapsul vitamin tambahan Menyediakan kapsul vitamin dokumen 2 5
tambahan
9 Menyediakan kapsul yodium Menyediakan kapsul yodium dokumen 2 5

10 Menyediakan preparat besi Menyediakan preparat besi dokumen 2 5

11 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB Memantau kegiatan pengukuran dokumen 2 5

umur ditingkat desa meliputi sasaran, BB, TB umur ditingkat desa meliputi
status gizi dan SKDN jumlah balita yang sasaran, status gizi dan SKDN
ada/terdaftar, jumlah balita yang memiliki jumlah balita yang ada/terdaftar,
Kartu Menuju Sehat, jumlah balita yang jumlah balita yang memiliki Kartu
naik timbangannya secara bulanan pada Menuju Sehat, jumlah balita yang
posyandu naik timbangannya secara bulanan
pada posyandu

12 Memantantau kegiatan PMT balita, anak Memantantau kegiatan PMT balita, dokumen 2 5
sekolah dan bumil meliputi sasaran, anak sekolah dan bumil meliputi
status gizi dan SKDN terhadap macam sasaran, status gizi dan SKDN
jumlah PMT terhadap macam jumlah PMT

13 Mengumpulkan data dasar calon kader Mengumpulkan data dasar calon dokumen 2 5
gizi bagi keperluan pelatihan gizi kader gizi bagi keperluan pelatihan
gizi
14 Menyiapkan pertemuan lintas sektor dan Menyiapkan pertemuan lintas sektor dokumen 2 5
lintas program dan lintas program
15 Melakukan konsultasi gizi umum karena Melakukan konsultasi gizi umum dokumen 2 5
Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI), karena Gangguan Akibat Kurang
Anemia Gizi Bisa (AGB), Kekurangan
JUMLAH Iodium (GAKI), Anemia Gizi Bisa
Energi Protein (KEP), dan Kekurangan (AGB), Kekurangan Energi Protein
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot
20%
Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai X 100% =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang Penilai
mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 + NAMA:
100 NIP:
Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Tingkat Kabupaten/Kota :
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Modul Kurang Baik : 20
20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan

NAMA
ASAL INSTANSI
RUMAH JABATAN
JABATAN SAAT INI
JABATAN YANG AKAN DIAMPU
Butir Kegiatan/unit
NO
kompetensi
1 Mengumpulkan data dasar
calon kader gizi bagi
keperluan pelatihan gizi serta
memantau jumlah kader gizi
2 Mengumpulkan data gizi ,
pengukuran Tinggi Badan
(TB), Berat Berat (BB), umur
anak sekolah unit atau
wilayah kerja secara triwulan
3 Melakukan pengukuran
terhadap Tinggi Badan (TB)
Anak Baru Sekolah (ABS)
secara tahunan
4 malakukan pengukuran
terhadap Indeks Massa
Tubuh (IMT) pada orang
dewasa di unit wilayah kerja
secara tahunan
5 Mencatat dan melaporkan
hasil pengumpulan data
anemia gizi besi
6 Menyediakan makanan
tambahan dan melakukan
pencatatan harian,
penyediaan Program
Pemberian Makanan
Tambahan bagi anak
sekolah/bumil/buteki serta
mengevaluasi hasil kegiatan.
7 Melakukan konsultasi gizi
umum karena Gangguan
Akibat Kurang Iodium (GAKI),
Anemia Gizi Bisa (AGB),
Kekurangan Energi Protein
(KEP), dan Kekurangan
Vitamin A (KVA), serta
memantau pelaksanaan
penyuluhan gizi meliputi
sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan secara triwulan
8 Memantau pelaksanaan
kegiatan pengukuran BB, TB,
umur ditingkat desa meliputi
sasaran, status gizi dan
SKDN secara triwulan bagi
9 SLTP/SLTA dan secara
Memantau pelaksanaan
kegiatan pengukuran LILA, kegiatan pengukuran LILA, IMT,
IMT, Palpasi, deteksi vitamin Palpasi, deteksi vitamin A
A sasaran, perawatan gizi dan sasaran, perawatan gizi dan
standar gizi secara triwulan standar gizi secara triwulan
10 Mengevaluasi hasil kegiatan
pelayanan gizi terhadap
pengukuran BB, TB, umur
pada akhir kegiatan secara
diskritif
11
Memantau pelaksanaan
kegiatan distribusi pelayanan
gizi meliputi kapsul iodium/pil
besi/kapsul vit A, obat gizi
secara triwulan
12
Memantau penggunaan dana Memantau penggunaan dana
kegiatan pelayanan gizi kegiatan pelayanan gizi
ditingkat desa kecamatan ditingkat desa kecamatan
INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS MAHIR PUSKESMAS
:
:
: PUSKESMAS
: NUTRISIONIS MAHIR (PELAKSANA LANJUTAN)
: NUTRISIONIS PENYELIA
Kriteria penilaian Jumlah
Target M V A T dokumen
Jenis
Definisi Operasional Level kompete yang
Bukti
nsi memenuhi 4
Mengumpulkan data dasar dokum 3 5 kriteria
calon kader gizi bagi keperluan en
pelatihan gizi serta memantau
jumlah kader gizi
Mengumpulkan data gizi , dokum 3 5
pengukuran Tinggi Badan (TB), en
Berat Berat (BB), umur anak
sekolah unit atau wilayah kerja
secara triwulan
Melakukan pengukuran dokum 3 5
terhadap Tinggi Badan (TB) en
Anak Baru Sekolah (ABS)
secara tahunan
malakukan pengukuran dokum 3 5
terhadap Indeks Massa Tubuh en
(IMT) pada orang dewasa di
unit wilayah kerja secara
tahunan
Mencatat dan melaporkan hasil dokum 3 5
pengumpulan data anemia gizi en
besi
Menyediakan makanan dokum 3 5
tambahan dan melakukan en
pencatatan harian, penyediaan
Program Pemberian Makanan
Tambahan bagi anak
sekolah/bumil/buteki serta
mengevaluasi hasil kegiatan.
Melakukan konsultasi gizi dokum 3 5
umum karena Gangguan Akibat en
Kurang Iodium (GAKI), Anemia
Gizi Bisa (AGB), Kekurangan
Energi Protein (KEP), dan
Kekurangan Vitamin A (KVA),
serta memantau pelaksanaan
penyuluhan gizi meliputi
sasaran, macam dan jumlah
penyuluhan secara triwulan
Memantau pelaksanaan dokum 3 5
kegiatan pengukuran BB, TB, en
umur ditingkat desa meliputi
sasaran, status gizi dan SKDN
secara triwulan bagi
SLTP/SLTA dan secara empat
Memantau pelaksanaan
dokum 3 5
Mengevaluasi hasil kegiatan en
pelayanan gizi terhadap
pengukuran BB, TB, umur pada
akhir kegiatan secara diskritif
dokum 3 5
Memantau pelaksanaan en
kegiatan distribusi pelayanan
gizi meliputi kapsul iodium/pil
besi/kapsul vit A, obat gizi
secara triwulan
dokum 3 5
en
 13
Mengumpulkan data tentang
pelaksanaan posyandu
konsumsi gizi, KMS balita,
SKDN, balok SKDN, bahan
pangan setempat untuk
keperluan penyusunan dan
pengembangan resep
makanan PMT penyuluhan
dan pemulihan
dokum 4 5
en
Mengumpulkan data tentang
pelaksanaan posyandu
konsumsi gizi, KMS balita,
SKDN, balok SKDN, bahan
pangan setempat untuk
keperluan penyusunan dan
pengembangan resep makanan
PMT penyuluhan dan
pemulihan

14 Mencatat dan melaporkan Mencatat dan melaporkan dokum 4 5

bahan, materi, pangan, bahan, materi, pangan, en
peralatan dan sarana sesuai peralatan dan sarana sesuai
permintaan unit atau wilayah permintaan unit atau wilayah
kerja secara triwulan kerja secara triwulan

15 Menyalurkan bahan, materi, Menyalurkan bahan, materi, dokum 4 5

pangan, peralatan dan sarana pangan, peralatan dan sarana en
sesuai permintaan unit atau sesuai permintaan unit atau
wilayah kerja secara triwulan wilayah kerja secara triwulan

JUMLAH 70
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot
20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Karya Pengembangan
Internasional
(Artikel, Buku,) Modul Diklat,
Profesi -
2
Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat
Penghargaan Guna)
yang relevan di
3
bidang kesehatan

KETERANGAN : X Penilai
M : Memadai 100% =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini NAMA:
NIP:
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

2.
1. Jurnal Tdk Terakreditasi
Terakreditasi : 50 : 2.
1. Kualitas Modul Kurang
Baik : 50Baik : 1. Tingkat
2. Tingkat
30 20 Instansi : 10
Kabupaten/Kota :
3. Provinsi : 30
20
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional :
2. Sebagai Anggota : 40 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS PENYELIA PUSKESMAS

NAMA :
ASAL INSTANSI :
RUMAH JABATAN : PUSKESMAS
JABATAN SAAT INI : NUTRISIONIS MAHIR
JABATAN YANG AKAN DIAMPU : NUTRISIONIS AHLI PERTAMA

Kriteria penilaian Jumlah

Jenis Target M V A T dokumen
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Bukti Level kompetensi yang
memenuhi
1 Mengolah data pelayanan gizi da Mengolah data pelayanan gizi dalam rangka mendokumen 4 5

2 Mengumpulkan data tentang pelaMengumpulkan data tentang pelaksanaan posyan dokumen 4 5

3 Mencatat dan melaporkan Mencatat dan melaporkan bahan, materi, dokumen 4 5
4 bahan, materi,bahan,
Menyalurkan pangan,materi, pangan, peralatan
Menyalurkan bahan,dan saranapangan,
materi, sesuai permintaan
peralatan dokumen 4 5
peralatanperalatan
pangan, dan saranadansesuai
sarana unit sarana
dan atau wilayah
sesuai kerja secara triwulan
permintaan unit atauTinggi
wilayah dokumen
5 Mengumpulkan
permintaan unit data
atau gizi ,
wilayah Mengumpulkan data gizi , pengukuran 4 5
sesuai permintaan
pengukuran Tinggi unit
Badan atau(TB), kerja
Badansecara triwulan
(TB), Berat Berat (BB), umur anak sekolah
wilayah
Berat kerja
Berat secara
(BB), triwulan
umur anak unit atau wilayah kerja secara tiga tahunan
sekolah unit atau wilayah kerja
6 secara tiga tahunan
Melakukan konsultasi gizi khusus Melakukan konsultasi gizi khusus : balita, buteki, dokumen 4 5
: balita, buteki, remaja dan usila remaja dan usila

7 Melakukan pencatatan triwulan Melakukan pencatatan triwulan terhadap dokumen 4 5

terhadap penyediaan PMT I, penyediaan PMT I, balita, anak balita, bumil
balita, anak balita, bumil

8 Memantau penyuluhan gizi Memantau penyuluhan gizi umum meliputi dokumen 4 5

9 umum meliputi sasaran,
Mengumpulkan macam
data deteksi sasaran, macam data
dini Mengumpulkan dan jumlah
deteksidiet
dini kekurangan dokumen 4 5
dan jumlah diet
kekurangan vitamin
10 Mengumpulkan dataAprevalensi
diunit atau Mengumpulkan
vitamin A diunit data
atau prevalensi
wilayah kerja tahunan
anemia gizi besi dokumen 4 5
wilayah gizi
anemia kerja tahunan
besi (AGB) di unit (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan
JUMLAH 50
atau wilayah kerja tahunan
NILAI KOMPONEN UTAMA -

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi #REF!
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
3
Penghargaan yang relevan di bidang
kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai X 100% =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

Penilai
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 + NAMA:
100 NIP:

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10

2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20

3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50

2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI PERTAMA PUSKESMAS

NAMA :
ASAL INSTANSI :
RUMAH JABATAN : PUSKESMAS
JABATAN SAAT INI : NUTRISIONIS PERTAMA
JABATAN YANG AKAN DIAMPU : NUTRISIONIS MUDA

Target Kriteria penilaian Jumlah

N Jenis
Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Level kompete dokumen
O Bukti M V A T
nsi yang
1 Menganalisis data gizi dan Menganalisis data gizi dan dokum 3 5
penunjangnya secara diskriptif dalam penunjangnya secara diskriptif dalam en
rangka menyusun rencana bulanan, rangka menyusun rencana bulanan,
triwulan, tahunan dan lima tahunan triwulan, tahunan dan lima tahunan

2 Menganalisis data secara deskriptif Menganalisis data secara deskriptif dokum 3 5

dalam rangka menyusun juklak/juknis dalam rangka menyusun juklak/juknis en
dibidang gizi dibidang gizi

3 Menganalisis uji coba studi kelayakan Menganalisis uji coba studi kelayakan dokum 3 5
rancangan juklak/juknis/pedoman di rancangan juklak/juknis/pedoman di en
bidang gizi bidang gizi
4 Mengumpulkan data gizi dan Mengumpulkan data gizi dan dokum 3 5
penunjangnya untuk melaksanakan penunjangnya untuk melaksanakan en
koordinasi kegiatan gizi, pemantauan koordinasi kegiatan gizi, pemantauan
dan penilaian kegiatan gizi, pembinaan dan penilaian kegiatan gizi, pembinaan
kegiatan perbaikan gizi pada kelompok kegiatan perbaikan gizi pada kelompok
sasaran tententu, pencatatan dan sasaran tententu, pencatatan dan
pelaporan pelaporan

5 Melakukan inventarisasi fisik bahan, Melakukan inventarisasi fisik bahan, dokum 3 5

materi, pangan, peralatan dan sarana materi, pangan, peralatan dan sarana en
pelayanan gizi setiap triwulan pelayanan gizi setiap triwulan

6 Mengumpulkan data deteksi dini Mengumpulkan data deteksi dini dokum 3 5

kekurangan vitamin A diunit atau kekurangan vitamin A diunit atau wilayah en
wilayah kerja tahunan kerja tahunan
7 Mengumpulkan data prevalensi Mengumpulkan data prevalensi anemia dokum 3 5
anemia gizi besi (AGB) dan melakukan gizi besi (AGB) dan melakukan penilaian en
penilaian hasil pengumpulan data hasil pengumpulan data prevalensi AGB
prevalensi AGB di unit atau wilayah di unit atau wilayah kerja secara tahunan
kerja secara tahunan

8 Melakukan penyuluhan gizi dan Melakukan penyuluhan gizi dan dokum 3 5

memantau serta mengevaluai memantau serta mengevaluai en
penyuluhan gizi umum dan khusus penyuluhan gizi umum dan khusus
meliputi sasaran, macam jumlah diet meliputi sasaran, macam jumlah diet
diakhir kegiatan diakhir kegiatan
9 Melakukan pengawasan harian mutu Melakukan pengawasan harian mutu dokum 3 5
makanan dan PMT meliputi standar makanan dan PMT meliputi standar en
porsi, standar bumbu, standar resep, porsi, standar bumbu, standar resep,
standar menu, keamanan dan cita standar menu, keamanan dan cita rasa
rasa serta mengevaluasi hasil kegiatan serta mengevaluasi hasil kegiatan PMT
PMT di desa,kecamatan ditengah dan di desa,kecamatan ditengah dan akhir
akhir kegiatan kegiatan

10 Memantau kegiatan pengukuran LILA, Memantau kegiatan pengukuran LILA, dokum 3 5

IMT, deteksi vitamin A meliputi IMT, deteksi vitamin A meliputi sasaran, en
sasaran, perawatan gizi, standar gizi perawatan gizi, standar gizi ditingkat
ditingkat desa dan kecamatan secara desa dan kecamatan secara tahunan
tahunan

11 Mengevaluasi hasil distribusi Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan dokum 3 5

pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vit A, en
kapsul Vit A, pil besi, obat gizi di desa, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan di
kecamatan di tengah dan akhir tengah dan akhir kegiatan
kegiatan

12 Memantau penggunaan dana kegiatan Memantau penggunaan dana kegiatan dokum 3 5

pelaksanaan gizi secara bulanan dan pelaksanaan gizi secara bulanan dan en
mengevaluasi di akhir kegiatan mengevaluasi di akhir kegiatan

13 Menyusun bentuk penanggulangan Menyusun bentuk penanggulangan gizi, dokum 3 5

gizi, berdasarkan masalah gizi pada berdasarkan masalah gizi pada en
kelompok sasaran tertentu kelompok sasaran tertentu
14 Melakukan pendekatan lintas program Melakukan pendekatan lintas program dokum 3 5
dan lintas sektor yang memiliki sumber dan lintas sektor yang memiliki sumber en
daya dan menghimpun sumber daya daya dan menghimpun sumber daya
untuk penanggulanagn gizi melalui untuk penanggulanagn gizi melalui
pertemuan pertemuan

15 Melakukan pelatihan bagi instansi unit Melakukan pelatihan bagi instansi unit dokum 3 5
kerja terkait lintas program dan lintas kerja terkait lintas program dan lintas en
sektor sektor
JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot
20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat
Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
X
KETERANGAN : 100%
M : Memadai =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang Penilai
mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 + NAMA:
100 NIP:
Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Tingkat
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20
Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI MUDA PUSKESMAS

NAMA :
ASAL INSTANSI :
RUMAH JABATAN : PUSKESMAS
JABATAN SAAT INI : NUTRISIONIS MUDA
JABATAN YANG AKAN DIAMPU : NUTRISIONIS MADYA

Kriteria penilaian Jumlah

Target M V A T dokumen yang
NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti Level kompete memenuhi 4
nsi kriteria
penilaian
1 Menganalisis data gizi dan Menganalisis data gizi dan penunjangnya dokumen 4 5
penunjangnya secara analitik dalam secara analitik dalam rangka menyusun
rangka menyusun rencana bulanan, rencana bulanan, triwulan, tahunan dan
triwulan, tahunan dan lima tahunan lima tahunan

2 Menyusun rancangan petunjuk Menyusun rancangan petunjuk dokumen 4 5

pelaksanaan/pentunjuk tekhnis di pelaksanaan/pentunjuk tekhnis di bidang
bidang gizi gizi
3 Menganalisis data secara analitik Menganalisis data secara analitik dalam dokumen 4 5
dalam rangka menyusun pedoman rangka menyusun pedoman gizi
gizi

4 Menyusun dan menyajikan laporan Menyusun dan menyajikan laporan studi dokumen 4 5
studi kelayakan rancangan kelayakan rancangan
juklak/juknis/pedoman di bidang gizi juklak/juknis/pedoman di bidang gizi

5 Menyusun bentuk penanggulangan Menyusun bentuk penanggulangan gizi, dokumen 4 5

gizi, berdasarkan masalah gizi pada berdasarkan masalah gizi pada kelompok
kelompok sasaran tertentu sasaran tertentu

6 Melakukan pendekatan lintas Melakukan pendekatan lintas program dan dokumen 4 5

program dan lintas sektor yang
memiliki sumber daya dan
menghimpun sumber daya untuk
penanggulanagn gizi melalui
pertemuan
lintas sektor yang memiliki sumber daya
dan menghimpun sumber daya untuk
penanggulanagn gizi melalui pertemuan

7 Melakukan pelatihan bagi instansi Melakukan pelatihan bagi instansi unit dokumen 4 5
unit kerja terkait lintas program dan kerja terkait lintas program dan lintas
lintas sektor sektor
8 Melakukan penilaian hasil Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, dokumen 4 5
pengukuran BB, TB, LILA, umur TB, LILA, umur sesuai standar dan
sesuai standar dan melakukan melakukan penilaian hasil IMT
penilaian hasil IMT

9 Melakukan pemeriksaan kegiatan Melakukan pemeriksaan kegiatan pada dokumen 4 5

pada penyediaan PMT I, balita, anak penyediaan PMT I, balita, anak sekolah
sekolah dan bumil dan bumil

10 Mengevaluasi pelatihan Mengevaluasi pelatihan pelaksanaan gizi dokumen 4 5

pelaksanaan gizi meliputi macam, meliputi macam, jumlah dan institusi di
jumlah dan institusi di akhir kegiatan akhir kegitan di desa dan di kecamatan
di desa dan di kecamatan

11 Memantau penggunaan dana Memantau penggunaan dana kegiatan dokumen 4 5

kegiatan pelayanan gizi secara pelayanan gizi secara triwulan
triwulan

12 Menetapkan prioritas Menetapkan prioritas penanggulangan dokumen 4 5

penanggulangan masalah gizi pada masalah gizi pada kelompok sasaran
kelompok sasaran

13 Membuat rancangan Membuat rancangan penanggulanagn dokumen 4 5

penanggulanagn masalah gizi pada masalah gizi pada kelompok sasaran
kelompok sasaran

14 Mengevaluasi kegiatan pada Meengevaluasi kegiatan pada penyediaan 4

penyediaan PMT I, balita, anak PMT I, balita, anak sekolah dan bumil
sekolah dan bumil

15 Mengevaluasi materi/bahan Mengevaluasi materi/bahan peralatan dokumen 4 5

peralatan kegiatan pelayanan gizi di kegiatan pelayanan gizi di desa,
desa, kecamatan pada akhir tahun kecamatan pada akhir tahun

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA
 Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot
20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan

Penelitian, Karya Teknologi tepat
Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai X 100% =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang Penilai

mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 + NAMA:
100 NIP:

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Tingkat Kabupaten/Kota :
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI MADYA

NAMA :
ASAL INSTANSI :
RUMAH JABATAN : PUSKESMAS
JABATAN SAAT INI : NUTRISIONIS AHLI MADYA
JABATAN YANG AKAN DIAMPU : NUTRISIONIS UTAMA

Target Kriteria penilaian

NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti Level kompeten
si M
1 Menyusun/ Menyusun/ dokumen 5 5
menyajikan/menyempurnakan menyajikan/menyempurnakan
rancangan rencana lima tahunan rancangan rencana lima tahunan
kegiatan gizi kegiatan gizi

2 menyempurnakan dan Menyajikan menyempurnakan dan Menyajikan dokumen 5 5

rancangan petunjuk rancangan petunjuk
pelaksanaanlpetunjuk teknis di bidang pelaksanaanlpetunjuk teknis di bidang
gizi gizi

3 Menyajikan rancangan kebutuhan di Menyajikan rancangan kebutuhan di dokumen 4 5

bidang gizi, makanan dan dietetik;
4 Menetapkan pelaksanaan studi
kelayakan rancangan petunjuk
pelaksanaan/petunjuk
teknis/pedoman/standar dibidang gizi
bidang gizi, makanan dan dietetik;
Menetapkan pelaksanaan studi dokumen 4 5
kelayakan rancangan petunjuk
pelaksanaan/petunjuk
teknis/pedoman/standar dibidang gizi

5 Menetapkan kelayakan rancangan Menetapkan kelayakan rancangan dokumen 4 5

petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis/pedoman/standar di bidang gizi teknis/pedoman/standar di bidang gizi
 6 Menetapkan prioritas penanggulangan Menetapkan prioritas penanggulangan dokumen 5 5
masalah gizi pada kelompok sasaran masalah gizi pada kelompok sasaran

7 Membuat rancangan penanggulangan Membuat rancangan penanggulangan dokumen 4 5

masalah gizi pada kelompok sasaran masalah gizi pada kelompok sasaran

8 Mengevaluasi materi/bahan peralatan Mengevaluasi materi/bahan peralatan dokumen 4 5

kegiatan pelayanan gizi di desa, kegiatan pelayanan gizi di desa,
kecamatan pada akhir tahun kecamatan pada akhir tahun
9 Menganalisa hasil evaluasi dan Menghimpun dan menggunanakan dokumen 4 5
menyajikan evaluasi kegiatan pelayanan sumber-sumber yang ada
gizi, makanan dan dietetik pada puskema

10 Membuat laporan kegiatan pelayanan giz Menghimpun dan menggunanakan dokumen 4 5

pada puskesmas JUMLAHsumber-sumber yang ada 50
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional,
Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan Penelitian,
Karya Teknologi tepat Guna)
3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai X 100% =
Nilai Akhir :
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
Penilai
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 + NAMA:
100 NIP:

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10

2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20

3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50

2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
Kriteria penilaian Jumlah
V A T dokumen yang
memenuhi 4
0
-