PAKTA INTEGRITAS

INDIKATOR RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan : Mediansah,SKM.,M.Kes
NIK : 1804071008810004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya
Nama FKTP : Puskesmas Sumberjaya
Alamat FKTP : Jl.Simpang Gadis kel.Tugusari Kec.Sumberjaya,Lampung Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada bulan Januari Tahun 2024 di
Puskesmas Sumberjaya tersedia indikator Rawat Inap sebagai berikut:

Ceklist
No Indikator Ada Tidak Keterangan
Ada
tidak
1 Akreditasi berlaku (Coret yang tidak sesuai)
berlaku

2 Layanan IGD 24 Jam

Ketersediaan Ambulan dengan (Melampirkan foto mobil ambulan dan

3
kondisi baik foto STNK ambulan)
13 tempat tidur (Diisi Jumlah Tempat Tidur
Ketersediaan Jumlah tempat
4 di Ruang Rawat Inap *tidak termasuk
Tidur 5-10 TT UGD*)
(Melampirkan SIP Nakes analis Kesehatan
5 Pelayanan Laboratorium Klinik atau ahli teknologi Laboratorium Medik jika
ceklist “ada”)
Pelayanan Obat di Apotek / (Melampirkan SIP Nakes kefarmasian jika
6 ceklist “ada”)
Ruang Farmasi

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 02 Januari 2024

Yang Menandatangani
Kepala Puskesmas Sumberjaya

Materai
10.000

Mediansah,SKM.,M.Kes

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

Pihak [ ]
1
Pihak [ ]
2