RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF KLIEN Tn.

G DENGAN
HIL DEXTRA IRREPONIBILIS DILAKUKAN TINDAKAN HERNIOTOMY DI
RUANG
INSTALANSI BEDAH
SENTRAL

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Identitas Pasien
Nama :
No.RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal operasi :
Tanggal pengkajian :

2. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Rencana Op :
Jenis Anestesi :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Saat MRS :
Riwayat Kesehatan Saat pengkajian :
Riwayat Penyakit sebelumnya:

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
- Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan saksi.
- Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
- Catatan persiapan operasi :
Contoh :
Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop, mandi besar, keramas, dan
potong kuku sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar,
persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus,
program obat yang dioperkan untuk premedikasi sudah, KIO (+).
2) Obat Premedikasi : Midozolam 2 mg
3) Persiapan saat di ruang penerimaan:
- Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi
- Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate
dengan kecepatan aliran 14 tetes / menit
4) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada :
- RR :
- Pola napas :
- Suara napas :
- Sesak napas :
- Batuk :
- Retraksi otot bantu napas :
- Alat bantu pernapasan :
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung :
- Nyeri dada :
- Bunyi jantung :
- Akral :
- Nadi :
c) B3 (brain) Saraf
- Penglihatan (mata) :
- Pendengaran (telinga) :
- Penciuman (hidung) :
- Pengecapan (lidah) :
- GCS : , Kesadaran :
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan :
- Bentuk alat kelamin :
- Produksi urin :
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Puasa (+/-)
- Mulut :
- Mukosa :
- Bentuk Abdomen :
- Nyeri tekan/lepas :
- Palpasi :
- Auskultasi:
f) B6 (bone) Muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan sendi :
- Kondisi tubuh :

b. Dx Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cedera
c. Intervensi
No
Tujuan dan
Hari/Tgl . Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
Dx
Selasa,13Januari 1 Setelah Berikan informasi Pasien
2023 diberikana. mengerti
asuhan a. tentang nyeri, tentang
keperawatan seperti penyebab nyeri yang
selama 1 x 30 nyeri, berapa lama dialami
menit, diharapkan berlangsung, dan
nyeri berkurang antisipasi
atau hilang ketidaknyamanan
a. dengan kriteria akibat prosedur
hasil: Tingkat b. Ajarkan penggunaan
kenyamanan: klien tehnik non- Untuk
menunjukan sikap mengurangi
yang tenang dan b. farmakologis tingkat
b. tidak gelisah (misalnya relaksasi, nyeri
Pengendalian distraksi, masase, dan
nyeri: klien lainnya)
c. Bantu pasien fokus
c. mampu pada aktivitas bukan
mengontrol nyeri pada nyeri
Tingkat nyeri: c. Untuk
skala nyeri 0-2 Ekplorasi mengalihkan
d. perasaan takut perhatian klien
(rentang skala 5 / ketagihan dari nyeri
skala gambar) Untuk
d. mengurangi
perasaan takut
klien terhadap
e. Libatkan pasien nyeri
dalam modalitas Memberikan
peredaan nyeri e. penyesuaian
cara klien
dalam
mengatasi
f. Kendalikan faktor nyeri
lingkungan yang f. Mengurangi
dapat mempengaruhi faktor
ketidaknyamanan lingkungan
 penyebab
g. KolaborasiPemberian
ketidaknyaman
analgetik
an
g.
Mengurangi
nyeri dengan
farmakologis

d. Implementasi
No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 1 Memberikan distraksi dengan O:
13 mengajak pasien bermain Pasien tampak lebih tenang
Januari Pasien tidak gelisah
2015 Pasien tidak menangis
Skala nyeri 2 (skala gambar)
Menjauhkan pasien dari O:
lingkungan yang Pasien tampak lebih tenang
mempengaruhi Ketegangan pasien menurun
ketidaknyamanan

e. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 13 1 S:
Januar
i 2015
O:
Pasien tampak lebih
tenang Pasien tidak
menangis
Skala nyeri 2 (skala
gambar) Ketegangan pasien
menurun Pasien tidak
gelisah
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)

a. Pengkajian
1) Persiapan perawat:
a) Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan obat anastesi
b) Melakukan “time out”
c) Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan perawat anestesi
2) Persiapan pasien:
Contoh :
Pasien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah terpasang, dilakukan
pemasangan monitor jantung, setelah termonitor kemudian dilakukan induksi menggunakan O2,
N2O dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam, diberikan relaksan
non
 depolarisasi propofol 20 mg IV setelah pasien dalam pengaruh anastesi dan otot relaks
kemudian dilakukan pemasangan OPA dan intubasi orotracheal (OTT). Selanjutnya napas klien
dikontrol mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama induksi, RR 16 x/mnt dan Nadi 105 x/mnt.
Kemudian dilakukan pemasangan urine kateter dan pemasangan epidural.
3) Prosedur Operasi
Contoh :
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon iodine dan alcohol yang diikuti
melakukan drapping untuk mempersempit area operasi sehingga dicapai area sesuai kebutuhan
operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi pada daerah kuadran III. Selama
pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk mengurangi
perdarahan selama operasi berlangsung.
a) Anastesi mulai pukul …… dan selesai …..
b) Insisi dimulai pukul ….. dan operasi selesai pukul …., pasien keluar kamar operasi …...
c) Durasi operasi : …..
d) Jenis anestesi : ……
e) Obat premedikasi : …..
f) Obat medikasi : ……
g) Pemberian O2 melalui ….., kecepatan …..mlp
h) Perdarahan: ………..
4) Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Contoh :
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijarit, lalu dilakukan
penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di plester.
Klien kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas anestesi yang tersisa.
5) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada :
- RR :
- Pola napas :
- Retraksi otot bantu napas :
- Alat bantu pernapasan :
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung :
- Akral :
- Nadi :
c) B3 (brain) Saraf
- Dalam pengaruh general anastesi
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan :
- Bentuk alat kelamin :
e) Uretra : B5 (bowel) Pencernaan
- Bentuk abdomen
- Luka insisi (+/-)
f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
- Dalam pengaruh general anastesi
- Luka insisi (+/-)

b. Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat

c. Intervensi
No
Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl . Intervensi Rasional TTD
Hasil
Dx
Selasa,13 1 Setelah diberikan Siapkan Mencegah
Januari 2015 a. asuhan terkontaminasi
keperawatan a. lingkungan kuman
selama 1 x 60 operasi Menjaga
Lakukan kebersihan
b. menit, generabl. operator Menjaga
diharapkan infeksi precaution kesterilan alat
tidak terjadci. Siapkan alat c. Area operasi steril
a. dengan kriteria operasi yang
hasil : steril
b. Tidak ada tanda d. Area operasi yang
d. infeksi Lakukan digunakan dalam
Lingkungan desinfeksi area keadaan steril
operasi steril operasi

e. e. Lakukan
penutupan area
Mengobati bila
operasi dengan
f. terjadi infeksi
kain steril f.
Kolaborasi
pemberian
antibiotik

d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Selasa 1 Menyiapkan lingkungan operasi O :
, 13 Lingkungan operasi steril
Januari
2015
 Melakukan general precaution O:
Operator sudah memakai gaun
steril

Menyiapkan alat operasi yang O:

steril
Melakukan desinfeksi area
operasi
Melakukan penutupan area
operasi dengan kain steril
Alat operasi steril
O:
Area operasi steril
O:
Area operasi steril

Kolaborasi pemberian O:
antibiotik ceftriaxone 450 mg Tidak ada tanda infeksi

a. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 1 S:
13
Januari
2015 O:
Tidak ada tanda infeksi
Area operasi steril
Lingkungan operasi steril
Operator sudah memakai gaun steril

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )

a. Pengkajian
1) Pengkajian 6 B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada :
- RR :
- Pola napas :
- Suara napas :
- Sesak napas :
- Batuk :
- Retraksi otot bantu napas :
- Alat bantu pernapasan :
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung :
- Nyeri dada :
- Bunyi jantung :
- Akral :
- Nadi :
c) B3 (brain) Saraf
- GCS :
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan :
- Bentuk alat kelamin :
- Uretra : n
- Produksi urin :
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Puasa
- Mulut :
- Mukosa :
- Bentuk abdomen :
- Bising Usus :
- Nyeri tekan :
f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
- Kemampuan pergerakan sendi :
- Kondisi tubuh :
- Kekuatan otot

b. Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi

c. Intervensi
No
Tujuan dan
Hari/Tgl . Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
Dx
Selasa,13 1 Setelah diberikan Identifikasi Menjauhkan
Januari 2015 a. asuhan pasien dari
keperawatan a. lingkungan lingkungan yang
selama 1 x 2 jam, yang berisiko dapat
diharapkan cedera bagi pasien membahayakan
tidak terjadi pasien
dengan kriteria b. Mengurangi
Fasilitasi kemungkinan
a. b. hasil: lingkungan yang cedera
Pengendalian aman Meningkatkan
terhadap risiko pengetahuan
b. c. pasien tentang
c. meningkat Ajarkan pasien lingkungan aman
Mengenali risiko tentang sehingga
yang dapat dialami lingkungan mencegah
yang aman terjadinya cedera

d. Implementasi
 No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 1 Menempatkan pasien dengan O:
13 posisi yang aman dan nyaman Pasien lebih aman dan nyaman
Januari
2015
Menempatkan pasien pada O:
lingkungan yang aman Lingkungan aman bagi pasien
Memasang side rail brankar O:
Pasien lebih aman

b. Evaluasi
No
Hari/Tgl Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 13 1 S:
Januari
2015
O:
Pasien lebih aman dan nyaman Lingkungan
aman bagi pasien

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien