RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN

No. Dokumen : 039/LKBP/IX/2019

No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : Sept 2019
Halaman : 1/3

KLINIK PRATAMA
BIDDOKKES
drg. ANNE MARDIANE
POLDA METRO JAYA
PEMBINA
Jl. Jenderal Sudirman No.55
NIP.196601021992032003
Jakarta Selatan
Telp. 021-5234243

1. Pengertian Rujukan eksternal pasien adalah suatu proses pelimpahan pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/lebih berkompeten dalam
mengatasi masalah pasien untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
sesuai dengan penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langhkah dalam merujuk pasien
yang tidak bisa ditangani di Klinik Pratama Biddokkes Polda Metro Jaya
karena keterbatasan SDM maupun sarana yang ada.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Pratama Biddokkes Polda Metro Jaya Nomor:
Kep/001/LKBP/IX/2019 Tentang Layanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
5. Prosedur 1. Petugas Kesehatan mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien.
2. Petugas Kesehatan memberikan informasi mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien.
3. Petugas Kesehatan menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang
dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Klinik Pratama
Biddokkes Polda Metro Jaya dan pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / mampu mengatasi
masalah pasien.
4. Petugas Kesehatan meminta pasien/keluarganya mengisi dan
menandatangani lembar informed consent.
5. Petugas Kesehatan memberikan kesempatan pasien untuk
memilih sarana pelayanan kesehatan lanjutan yang diinginkan
sesuai sistem BPJS kesehatan.
6. Sistem rujukan bagi pasien dinas aktif, purnawirawan dan
keluarga yang kepersrtaaannya anggota Polri dan terdaftar di
Faskes Polri dapat langsung dirujuk ke rumah sakit tingkat A yaitu
Rumkit Bhayangkara tanpa harus dirujuk sebelumnya ke Rs.
Tingkat C/D, namun jika tidak terdaftar sebagai faskes Polri
mengikuti prosedur dari BPJS dengan sistem rujukan berjenjang.
7. Sistem rujukan bagi pasien dengan status kepesertaan BPJS
mandiri, pekerja Swasta, dinas daerah, BUMN harus mengikuti
proses rujukan dengan sistem rujukan berjenjang yaitu merujuk
ke rumah sakit tipe C/D terlebih dahulu sebelum di rujuk ke
rumah sakit tipe B.

6. Unit terkait 1. Unit pelayanan umum

2. Unit pelayanan gigi
3. Unit KIA
4. Unit rujukan
 RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN

No. Dokumen : 039

/LKBP/IX/2019
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK
Tanggal Terbit : -09-2019
Halaman :

KLINIK PRATAMA
BIDDOKKES
drg. ANNE MARDIANE
POLDA METRO JAYA
PEMBINA
Jl. Jenderal Sudirman No.55
NIP. 196601021992032003
Jakarta Selatan
Telp. 021-5234243

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas Poli Umum, Poli Gigi, dan KIA menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran ?
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang kajian medis awal ?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi tensi,
nadi,suhu, dan laju pernapasan. Khusus untuk pasien anak dilakukan
penimbangan berat badan ?
5 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang pemeriksaan dokter ?
6 Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien ?
7 Apakah dokter memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien ?
8 Apakah dokter menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Klinik Pratama Biddokkes Polda Metro Jaya dan pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi / mampu mengatasi
masalah pasien ?
9 Apakah petugas meminta pasien/keluarganya mengisi dan menandatangani form
informed consent ?
10 Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk memilih sarana pelayanan
kesehatan lanjutan yang diinginkan sesuai sistem BPJS jika menggunakan BPJS,
untuk pasien umum sesuai dengan keinginan pasien ?
Compliance Rate (CR) : ………………%

Jakarta, - - 2019

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.