(ay NANRTU ACLUANRUA SE. No-321006110110000e epee Keoee Keluerga MAMAN BAZRUZAMAN SUKMANA BLOK SUKAMAJU 08004 ‘Tempat Lahir a | rae asm feasom rE - rE [= =e ‘Sas Terogat_| Status Hubungan Doiron Imigras Nama Orang Tua | retin —_[patettn] BatSaate [owomowu x eames ma “18, sth 2) ia a) (18, 16) om, a RA asoes —feeraeLuaRGa | 5 5 aia esa AN TERCATA nena [iste i so ea ELAN 5 sa cI MAAN BAER UEARAN SURANA [susrRouAAe ELUMIRAWEY F [axa tm MAMAN BAZRUEALAN EOUANA SUSIROUNLASARL ELUM RAW 5 ae i NAVAN BAZRUZAAN SOUANA [susinouaLasan E I nan Tango» CED] R 1. Kepata Keluarge KEPALA KELUARGA KEPALA i Ri I, DesarKelurahan . IV. Kecamatan op it “ Ce MAMAN BAZRUZAMAN SUKMANA tTATANG RAHMAT. st ‘Tanda Tanaan/Cao Jemool NIP 49nnt42714RANA 16 @ Dipindai dengan CamScanneraT IISRTERS ~~ Fem el =. 3 Sn eee Sateen mete waa 6310015236 Nomar inuk Kependudukan. 3949959012090021 Personnel Reiseation Number™ PENCATATAN SIPIL ; REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA j ! UNATIONALITY i KUTIPAN AKTA KELAHIRAN \ EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE } Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor _635/vaua/2010 ‘By virtue of Birth Certificate Number i menurut stbld a hil no pada tanggal SEE ne un @ Dipindai dengan CamScannerTempat/Tgl Lahir : Agama Jenis Kelamin Alamat Berlaku : Selama Menjadi Siswa