Perguruan

Ikatan Keluarga Silat Putera Indonesia

KERA SAKTI
PUSAT
KEPUTUSAN MENKUM DAN HAM NOMOR AHU-0034330.AH.01.04. TANGGAL 30 DESEMBER 2015
Sekretariat : Ds. Sendangrejo Rt.2 / 1 Kec./Kab. Madiun - 63151 JawaTimurTelp/Fax. (0351) 491874 HP 081-23246533
Email :ikspiks.pusat1980@yahoo.com

JATIM FORMULIR PENGESAHAN TK. I

SABUK KUNING KE SABUK BIRU
TANGGAL : 02 MARET 2024
HARI / JAM : SABTU / 15.00 WIB s/d SELESAI
TEMPAT : PADEPOKAN IKS PI KERA SAKTI
ANGKATAN : 138
PENGESAHAN : JARAK JAUH
KELAS : REMAJA
WILAYAH : JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan dibawahini, kami :

NAMA : RAFYANO DWI NUR FADILA
TEMPAT/TGL. LAHIR : LUMAJANG 09 AGUSTUS 2009
ALAMAT :Desa/Kel...........…PASRUJAMBE….........Rt. .. 006.. Rw. .... 011.....
Kec… PASRUJAMBE ..Kab…LUMAJANG…Prov.JAWA TIMUR.
PEKERJAAN : PELAJAR
TEMPAT LATIHAN : BALAI DESA PASRUJAMBE
NAMA AYAH/IBU : MARYANTO
NAMA PELATIH : KHOIRUL ANAM
ALAMAT PELATIH : LUMAJANG PASRUJAMBE
DenganinimenyatakandirimenjadiWarga IKS. PI KERA SAKTI TK. I
dengansukareladansanggupmemenuhipersyaratansebagaiberikut :
1. Menyerahkan PAS FOTO setengahbadanukuran 3 x 3 sebanyak 2 lembardenganBigroun / selambubiru.
2. Menyerahkan PAS FOTO satubadanukuran7 x 10 sebanyak1 lembar, dibelakang foto ditulisidentitaslengkap.
3. Sudahberusia 13 tahunkeatas..
4. Tidakmempunyaisakitsyarafdanayan.
5. TidakakanmenuntutPerguruan apabila selamalatihan / ujianmengalamikeseleo, lecet …dsb.
6. Menyerahkanbuah-buahan (bebas) sebagaipenghormatankepadaWarga/Pendekarangkatansebelumnya.
7. Menyatakandiritidakterikat / keluardariPerguruan lain.
8. Melampirkanfoto copy SertifikatSabukKuning.
9. MembayarbiayaPengesahandenganrincian :
a). UntukPusatsebesar : Rp. 900. 000
(Padepokan, BajuSakral, Lambang, Ijazah, Sabuk, KTA, Amalan, Kalender, dan Monel )
b). Biaya Test Perwakilan / Cabang( untukPanitia Test ) : Rp.50.000
c). BiayaKonsumsiwaktu Test : Rp.50.000
d). KasTambahanPerwakilan / Cabang : Rp.100.000
e). Ongkoskirimuang /Formulir / FotokeMadiun : Rp.50.000

JUMLAH BIAYA PENGESAHAN : Rp.1.150.000

Menyetujui
Orang Tua /WaliMurid CalonWarga

Bagi yang berusia 20 tahun kebawah

Pelatih KetuaKoordinator

KetuaCabang
IKS PI KERA SAKTI

NB. FORMULIR HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/BALOK